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第3章　消化系统 第1单元　食管癌 一、病理 1．食管段的划分 食管分颈、胸、腹3部。胸部又分上、中、下3段。上段：胸廓上口至主动脉弓平面。中段：主动脉弓至肺下静脉平面。下段：肺下静脉以下部分（包括腹段食管）（2001共2道、2007）。 2．病理形态　①髓质型；②缩窄型又称硬化型；③蕈伞型；④溃疡型。 3．扩散及转移　癌细胞在黏膜下向食管全周及上、下扩散，同时也向肌层浸润，并侵入邻近组织，主要经淋巴途径，血行转移发生较晚。 二、临床表现 1．早期无吞咽困难，但可有咽下食物梗噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感、食管内异物感（2006共 2道）。随病情发展，症状逐渐加重。 2．临床上食管癌的典型症状为进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦及脱水（2004共2道、2007）。 3．持续胸痛或背痛多表示癌已侵犯食管外组织（2005）。如侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑：癌肿侵入主动脉，可引起大呕血；如侵入气管，形成食管气管瘘。 三、诊断及鉴别诊断 1．诊断 （1）早期食管癌的X线表现：局限性黏膜皱襞增粗和断裂，局限性管壁僵硬，局限、小的充盈缺损，小龛影（2002）。 （2）晚期食管癌的X线表现：为充盈缺损、管腔狭窄和梗阻（2001）。 （3）胸部CT：可见食管周围的软组织影。 2．鉴别诊断 （1）食管静脉曲张：有门静脉高压症的其他体征，X线检查食管黏膜呈串珠样改变，食管蠕动良好。 （2）贲门失弛缓症：病人年龄较小，病程长，症状时轻时重，X线检查示食管下端呈现光滑的鸟嘴样狭窄（2004）。 （3）食管平滑肌瘤：病史长，钡剂X线检查示食管腔外压迫，黏膜常光滑完整。 四、治疗 食管癌强调早发现早治疗。 1．手术疗法 是治疗食管癌的首选方法（2007）。手术切除食管范围应距肿瘤边缘5cm以上。常用胃作为食管的替代器官，有时用结肠或空肠。 2．放射治疗 与手术疗法综合利用或单独用于治疗禁忌手术的病例。此外，高位颈段食管癌手术较复杂，并发症多，且疗效不好，故多采用放射疗法。 3．化学疗法 食管癌对化疗的敏感性较差，仅作为手术前后的辅助治疗。 历年考点串讲 食管癌自1999～2009年共考过13题，其中临床表现、诊断及鉴别诊断、手术治疗等知识点都有涉及。综合来说本考点必须重点掌握临床表现、治疗。 常考的细节有： 1．食管癌的早期临床表现包括食管内异物感、胸骨后针刺样疼痛、咽下食物时梗噎感及上腹部烧灼感。 2．食管癌的X线表现包括管壁僵硬、黏膜皱襞增粗、黏膜皱襞断裂及充盈缺损或龛影。 3．典型病例一：男性，55岁，2个月前出现吃干硬食物时有梗噎感，喜软食，且梗噎感越来越明显，体检无阳性体征，钡剂造影见局限性食管管壁僵硬，化验检查无明显异常。首先应考虑的是食管癌。 4．典型病例二：男性，60岁，进行性吞咽困难3个月，体重下降5千克，查体无阳性所见，首选的检查方式是食管镜检查和活检。 5．典型病例三：男性，50岁，进行性进食困难3个月，既往体健。食管钡剂X线检查示：食管中段黏膜紊乱、中断、管壁僵硬。CT示：食管中段管腔狭窄。最可能的诊断是食管癌。 第2单元 急性胃炎 急性胃炎（acute gastritis）是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。临床上急性发病，常表现为上腹部症状。急性胃炎主要包括：①急性幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H．pylori）感染引起的急性胃炎；②除幽门螺杆菌之外的病原体感染和（或）其毒素对胃黏膜损害引起的急性胃炎；③急性糜烂出血性胃炎（acute erosive－hemorrhagic gastritis）。 一、病因 1．药物 常见的有非甾体消炎药（non－steroidal anti－inflammatory drug，NSAID）如阿司匹林、吲哚美辛等，某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂等。 2．应激 严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症及其他严重脏器病变或多器官功能衰竭等，如烧伤所致者称为Curling溃疡，中枢神经病变所致者称为Cushing溃疡。 3．乙醇 长期大量饮酒。 4．其他因素　腐蚀性化学物质；幽门螺杆菌感染；胃黏膜缺血缺氧；十二指肠液反流；食物变质、粗糙和不良饮食习惯；放射损伤及胃部机械性损伤等。 二、诊断 根据诱因、临床表现及急诊胃镜检查结果进行诊断（2002、2007）。强调胃镜检查应在急性出血后24～48小时内进行。 胃镜下表现为弥散分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃黏膜病损。腐蚀性胃炎急性期，禁行胃镜检查。 三、治疗 1．祛除病因，合理饮食。 2．使用抗酸药或抑酸药降低胃内酸度、减少胃酸对胃黏膜的侵袭；H2受体拮抗药或质子泵抑制药。 3．胃黏膜保护剂，如硫糖铝、米索前列醇。 4．对症处理。解痉止痛药可缓解疼痛，对出血明显者应补充血容量、纠正休克，可用冰生理盐