[医药]个体诊所监督检查表卫生执法文书三.docVIP

卫 生 行 政 执 法 文 书 诊所卫生监督检查记录 第 页 共 页 被检查单位名称： 单位地址： 主要负责人： 联系电话： 检查机关：XX县卫生局 检查时间：2012年 月 日 时 分至2012年 月 日 时 分 检查地点： XX县卫生局卫生监督员 （行政执法证号：川G ） （行政执法证号：川G ）向当事人 （职务 ） 出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现： 一、基本情况: (一)《医疗机构执业许可证》 登记号： 效期至201年 月 日 许可项目： (二)人员 现有医务人员 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)、无资格人员 名、护士 名（其中取得资格 名） （三）诊疗场所 使用面积： ㎡ 诊断室、药房、治疗室是否“三室”分设： 中药柜设置是否规范： （四）有医疗设备 台： 上年度诊疗情况： 上年度诊疗病人 次/人，上年度业务收入： 元。 （五）目前开展的主要业务： 二、执业情况检查 （一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动： （二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验： （三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记： （四）是否存在未取资格人员独立执业： （五）门诊日志和处方 1、门诊日志是否登记完整 缺少: 姓名 性别 年龄 工作单位 主要症状 初诊印象 治疗方法 儿童应有家长姓名 XX县卫生执监督大队 制 卫 生 行 政 执 法 文 书