某医院科室质量与安全管理持续改进记录标准手册.doc

淮安市妇幼保健院 科室质量与安全管理 持续改进记录手册 科室： _______________ 年度：_______________ 科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，科主任为第一责任人，担任组长。 姓 名 职称/职务 组 长 副组长 质管员 成 员 二、质量与安全管理小组下设二级管理小组： （1）医疗质量与安全管理小组： 小组名称 组 长 副组长 成 员 医疗质量与安全管理小组 （2）病历质量管理小组： 小组名称 组 长 副组长 成 员 病历质量 控制小组 （3）临床用血管理小组： 小组名称 组 长 副组长 成 员 临床用血 管理小组 （4）合理用药管理小组： 小组名称 组 长 副组长 成 员 合理用药 管理小组 （5）临床路径（含单病种管理）实施小组 小组名称 组 长 个案管理员 成 员 临床路径 实施小组 （6）医疗技术管理小组 小组名称 组 长 副组长 成 员 医疗技术 管理小组 （7）科室不良事件管理小组 小组名称 组 长 副组长 成 员 科室不良事件管理小组 （8）医院感染管理小组： 小组名称 组 长 副组长 成 员 医院感染 管理小组 （9）护理质控小组： 小组名称 组 长 副组长 成 员 护理质控小组 （10）医学设备管理小组 小组名称 组 长 副组长 成 员 医学设备 管理小组 （11）消防管理小组 小组名称 组 长 副组长 成 员 消防管理小组 三、职责 （一）科室质量与安全管理小组职责 1.全面负责本科室的质量和安全管理工作，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。 2.根据医疗核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施，督促指导科室各二级管理小组完成相应的活动和记录。 3.负责本科室医务人员的“三基三严”训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。 4.认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质量与安全管理的日常自查、自纠工作。 5.每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：科室各项监测指标完成情况，临床路径及单病种质控，剖宫产率，平均住院日，患者安全目标的实施情况，医院感染控制、临床用血、合理用药及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要记录。 6.每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全管理工作会议，汇总各二级管理小组活动情况，总结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况，集中讨论科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题，拿出切实可行的整改措施，并按计划执行，及时效果评价。 7.能运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，有完整的管理资料，体现持续改进成效。 （二）组长、副组长工作职责 1. 科室主任作为科室质量与安全第一责任人，统一领导和协调各相关质量管理小组工作，全面负责本科室质量与安全管理工作。 2.带领小组成员，切实履行小组职责，定期督查小组工作落实情况。 3.定期组织小组召开科室质量与安全管理工作会议，评价服务质量，促进持续改进。 4.副组长协助组长完成相关工作。 （三）科室质管员工作职责 1.科室质管员在科主任领导下，协同小组成员，负责制定和完善本科室的质量与安全管理措施。 2.负责本科室质量与安全管理工作的检查、评判、分析、效果评价的记录。 3.负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。 4.在科室质量与安全工作会议或科务会上向科室公布质量与安全管理工作开展情况，并提出科室质量安全管理持续改进的建议和意见。 （四）小组成员工作职责 1.在科主任领导下，负责分管的质量与安全管理工作内容的自查、整改、评价工作，并促进整改措施的落实。 2.结合实际工作，为科室质量与安全管理工作的持续改进提出科学合理的建议及措施。 3.负责对科室人员行分管的质量与安全管理工作内容的相关知识培训和工作指导。 四、科室质量与安全管理小组会议 （一）科室质量与安全管理小组会议制度 1．由组长或副组长主持，每月定期至少召开1次；时间为每月的10号之前进行，总结和分析上月开展工作，特殊情况可临时通知召开。每次召开会议提前通知质控办签字核实。 2．会议主要讨论和决议以下内容： （1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题； （2）由组长通报科室本月安全数据情况：如收治病人数、死亡例数、术后非计划再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均住院费用、排名前5位的病种、有无医