一例蛛网膜下腔出血患者护理查房.pptVIP

王莉 一例蛛网膜下腔出血患者护理查房 * 目录 1 疾病概述 2 病例介绍 3 主要护理问题、措施、评价 4 健康教育 * 蛛网膜下腔的解剖 人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜；蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因上面布满网状的血管而得名；蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔。 * 临床表现 疾病概述 蛛网膜下腔出血通常 为脑底部动脉瘤或脑 动静脉畸形破裂，血 液直接流入蛛网膜下 腔所致 头痛、恶心呕吐 发热 颈项强直 意识障碍和精神症状 定义 * 病因 颅内动脉瘤 （50~85%） 动静脉畸形 （10%） 其他：夹层动脉 瘤、血管炎、颅 内肿瘤等。 脑底异常血管脑 病（1%） * 辅助检查 头颅CT:确诊SAH的首选检查方法，表现为蛛网膜下腔出现高密度影像 DSA:是确诊SAH 病因特别是颅内动脉瘤最有价值的方法 脑脊液:肉眼观察脑脊液呈均匀一致血性，压力增高，镜检可见大量红细胞 * 病例导入 姓名：高连斗 性别：男 年龄：59 主诉：突发头痛伴恶心、呕吐8小时 现病史：8小时前无明显诱因突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，无抽搐发作，轻度意识障碍，行头颅CT检查提示双侧侧裂池、鞍上池、环池及部分脑沟内见线样高密度影，于2015年2月2日以“自发性蛛网膜下腔出血”收入我科。 既往史：既往高血压病史数年，血压最高时180/110mmHg 过敏史：无药物过敏史 * 入院查体：T 36.5℃，P 76次/min，R 18次/min，BP 126/66mmHg。患者处于嗜睡状态，呼唤睁眼，问话能对答，查体合作，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，伸舌舌尖无偏斜，双侧肢体肌力及肌张力正常 重要辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血 * 诊疗计划 1.脑血管科护理常规，特级护理，密切监测血压，心电监护，保持大小便及呼吸道通畅。 2、安静绝对卧床，避免患者活动。 3、降颅内压：甘露醇。 4、调控血压、防治脑血管痉挛：尼莫地平。 5、补充水电解质，保持水电解质平衡。 6、防治再出血：氨基己酸。 7、根据病情病人于2015年2月4日9时进行脑血管造影术 * 护理诊断 与血液刺激或颅内压增高有关 与脑损伤所致恶心呕吐有关 意识障碍 潜在并发症 与脑损伤、颅内压增高有关 再出血 头痛 体液不足 * 头痛 与血液刺激或颅内压增高有关 1、正确评估头痛部位，性质及程度，向病人解释头痛的原因，疼痛明显者遵医嘱给予镇静、镇痛药物，如：50mlNS+0.4g丙戊4ml/h持续泵入。 2、卧床休息，翻身时避免头部转动幅度过大，床头抬高15~30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压，减轻疼痛。 * 3、使用脱水剂，降低颅内压，缓解头痛，如遵医嘱给予甘露醇125ml ivgtt Q12h。 4、告诉患者采取听音乐、看杂志等转移注意力的方法缓解疼痛。 * 意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关 1、密切观察并记录患者的生命体征、意识状态等的变化。 2、该病人处于嗜睡状态，遵医嘱给予如细辛脑注射液10ml ivgtt Q12h、依达拉奉水针30mg ivgtt Q12h等药物静脉输注,以改善脑功能。 3、遵医嘱给予甘露醇125ml ivgtt Q12h等静脉输注，托拉塞米2ml ivgtt Q12h以降低颅内压。 * 体液不足 与脑损伤所致恶心呕吐有关 1、遵医嘱给予盐酸昂丹司琼粉针8mgQ12h止吐。 2、积极补液，成人每日补液量控制在1500~2000ml，控制输液速度，防止短时间内输入大量液体加重脑水肿。 3、多次呕吐也可致病人营养失调，鼓励病人进食，遵医嘱给予中长链脂肪乳250ml及能量静脉输注，改善病人营养状况。 * 潜在并发症 再出血 1、密切观察病情，绝对卧床2周并抬高床头15~20°，避免刺激。 2、遵医嘱应用氨基己酸预防在出血。 3、遵医嘱应用尼莫地平调控血压，防止脑血管痉挛。 4、及时发现出现的异常并告知医生。 5、准备好抢救器材和药品。 * 护理评价 1、病人3天后自述头痛减轻，舒适感增强 2、意识状态改善，积极治疗后次日完全清醒。 3、体液不足症状得以改善，未出现脱水症状和体征。 4、潜在并发症得到有效的预防，未出现并发症。 * 健康教育 1、卧床休息必须坚持1个月，适当活动，遵医嘱服药，定期门诊复查，避免再出血诱因。 2、饮食：加强营养，改变不合理饮食习惯，饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质，如谷类、鱼类、新鲜的蔬菜水果、豆类，少吃糖类，限制钠盐（＜6g/天）和动物油的摄入，忌辛辣食物和暴饮暴食，不喝咖啡、浓茶，戒烟酒。 * 3、保持大便通畅，养成定时排便的习惯