危重病学 水电解质平衡紊乱推荐.pptVIP

治疗 除去病因为主，立即停止钾的摄入 拮抗剂：钙剂 促进钾向细胞内转移：25%~50%葡萄糖溶液50~100ml＋胰岛素10U 5％碳酸氢钠:高钾血症合并酸中毒病人更有效 促进钾的排泄：排钾利尿剂 肾功能不全者可血液透析 * 低镁血症 （Mg＜0.75mmol/L) 高镁血症 （Mg＞1.25mmol/L) * 体液治疗监测 术中输液是否合适的指标 血液动力学稳定：HR、BP、CVP 氧供需平衡 内脏灌注良好：尿量50ml/h pH7.32 其他：呼吸系统、临症状、体征等 1 一般检查：体重，临床表现(皮肤弹性，眼球凹陷，组织水肿) 2 生命体征： BP,HR,CVPPAWP,尿量、尿比重 3实验室检查： Blood-RT,Electroytes,血气分析 * * 术中输液方案制定 计算每小时生理需要量 计算禁食所致缺失 麻醉引起的相对血容量不足 术中出血及体液丢失 第三间隙丢失 术前病人评估，计算已缺失量 * 举例 70kg男性病人，行胃大部分切除术，术前Hb130g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案。 * 1.生理需要量 每小时需要量：4-2-1法则4×10+2×10+1×50=110ml/h 禁食10h生理需要要量：110×10=1100ml 上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的2~3小时内输完 2.术前无额外缺失量 * 3.补偿性(CVE)输液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算=7×70=490ml 麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时输入 CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml 和生理需要110ml，共计1150ml 余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完 每小时补充生理需要110ml * 4. 继续损失量 术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、胶体液以1∶1补充 5. 额外补充量：胃大部切除术属中等手术，需4~8ml/kg，按6ml/kg计算为6×70=420ml . * 此例病人共需补液量 补偿性扩容=490ml（推荐胶体） 生理需要=4×110=440ml 累计缺失=110×10=1100ml 继续缺失=350×3=1050 ml或胶体350ml 额外补充量=420ml 补偿性扩容随麻醉作用的消失而消除，第三间隙液术后会逐渐进入血液循环 需多少补多少 , 而不是缺多少补多少 * 术中输液实际可分二步 第一步：扩容 首先补充术前累积缺失量和麻醉引起的CVE 第二步：维持 继续缺失量+生理需要量+第三间隙丢失量 * 术中输什么？ 术中输血的指征无可争议 特殊液体用于特殊目的：如5%NaHCO3-、甘露醇等 争论的关键是输晶体液还是胶体液 晶∶胶比为2∶1、1∶1或其他，应无定论，需视具体情况而定 * 输血指征 美国NIH推荐Hb60g/L Hebert推荐ICU病人输血指征 低危病人宜保持Hb 70-90g/L 高危病人宜保持Hb 100-120g/L * 输血指征 卫生部输血指南（2000年） Hb100g/L 不必考虑输血 Hb 70g/L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70-100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器病变 急性出血量大于30%血容量可输入全血 * 输液是否合适的指标 血液动力学稳定：HR、BP、CVP 氧供需平衡 内脏灌注良好：尿量50ml/h pH7.32 其他：呼吸系统、临床症状、体征等 * 术后补液 生理需要量（如前述4-2-1法则） 额外损失量： 恶心、呕吐、胃肠减压 胃肠道丢失 伤口、引流管失血、失液 术后发热或室温过高 不显性失液 * 脱水程度的估计 l．轻度脱水 失水量占体重的2%－3%或体重减轻5%，仅有一般的神经功能症状，如头痛、头晕无力，皮肤弹性稍有降低。高渗性脱水有口渴 2．中度脱水 失水量占体重的3%－6%或体重减轻5%－10%脱水的体表症征已经明显，并开始出现循环功能不全的症征。 3．重症脱水 失水量占体重的6%以上或体重减轻10%以上前述症征加重，甚至出现休克、昏迷。 * 围术期电解质平衡失常 钠 钾 镁 * 低钠血症 低钠血症 (血清Na135mmol/L) 低渗性 等渗性 容量减少 容量正常 容量增多 高渗性 * ECF减少性低钠血症 低