偏瘫的病理变化及障碍学过程burnstrom.doc

二、偏瘫的病理变化本质及障碍学过程 通过上一个问题的介绍，使我们认识到人体的正常神经反射发育规律是：在中枢神经系统中，低一级的原始反射逐步被高一级的神经反应所整合，不再独立存在。而较高级的神经反应则参与人的正常生命活动，且终身保持。 随着皮质中枢的神经发育的完成，一个人就具备了基本运动功能。那么接下来就是运动的控制问题了。 运动控制的基本知识 1、Horak的运动控制理论：正常运动控制是指中枢神经系统利用现有及以往的信息，将神经能转换为动能，并使之完成有效的功能活动。这种活动是一种随意的、协调的、精确适度的动力。 这一理论说明，运动不仅需要骨骼、关节、肌肉的参与，更需要中枢神经系统的有效协调和控制。如果说骨骼、关节、肌肉是运动的外部条件的话，那么中枢神经控制就是运动的内在因素。 2、运动控制的方式： （1）、反射性运动：运动形式固定，反应迅速，不受意识控制。 （2）、模式化运动：运动有固定的形式，有节奏和连续性，受意识控制。 （3）、意向性运动：整个运动过程均受意识控制，通过运动学习使运动趋于灵活，并获得运动技巧。 3、低位中枢对躯体运动的控制： 脊髓是完成躯体运动最基本的反射中枢，来之四肢躯干的各种感觉冲动经脊髓的上行纤维束传达到高位中枢，进行高级综合分析。同时，高位中枢的活动经脊髓下行纤维束，支配脊髓神经元的活动。这种活动是通过各种反射完成的。 （1）、脊髓姿势反射，如： a.牵张反射：由神经支配的骨骼肌受到外力牵拉使其伸长时，能产生反射效应，引起受牵拉的肌肉收缩。这主要是因为牵拉使肌张力增高的原因。其类型有腱反射和肌紧张两种。其生理功能在于对抗肌肉的牵拉，以维持身体的姿势，是一切身体运动的基础。 b.屈肌反射与对侧伸反射：屈肌反射的特征是屈肌收缩，伸肌弛缓。其意义使肢体离开伤害性刺激的保护性反射；对侧伸反射的特征是受到刺激侧的肢体屈曲同时，对侧肢体伸展。其意义是维持肢体平衡，防止歪倒。 c.节间反射：其特征为上、下节段神经元的协同活动。其表现如脊椎动物的骚爬反射。也是引起联带运动的重要原因。 d.脊休克：其特征为脊髓与高位中枢之间离断后，反射活动能力暂时丧失而进入无反应状态。这种状态是暂时的，脊髓反射可逐渐恢复。但恢复的快慢由以下因素决定：一是与种族进化有关，低等动物恢复快，高等动物恢复慢；二是与反射弧的复杂程度有关，简单的反射如屈反射、腱反射先恢复，复杂的反射如对侧伸反射后恢复。 （2）、脊髓的其它反射，如： a.交互抑制：其特征为当伸肌兴奋时，与之相拮抗的屈肌松弛。 b.联合反应：当身体某一部位进行抗阻力运动或主动运动时，没有主动运动的患侧肌群所产生的反应。是原始的异常性张力反射。 c.联带运动：是脊髓水平的运动形式，其特征为不能做单个关节的随意运动。运动的启动可以有意识支配的，但运动形式却不受意识支配。其形成机制与脊髓的节间反射有关。 联带运动和痉挛都是脊髓水平的病理变化。但前者是运动模式，后者是牵张反射。大多数偏瘫患者即是没有过度的肌紧张，但仍不能完成分离运动。这是由于两者肌群的反应强度比较一致，使动作模式固定。而且动作模式都不以独立的症状表现出来，而是交叉重叠。这时如果肌痉挛，则更影响了选择性运动和分离运动的进行。因此，康复治疗手段就在于打破痉挛模式，促进分离运动的出现。 4、脑干对肌紧张的调节 （1）、脑干的网状结构与去大脑强直： 脑干的网状结构中有抑制区和易化区两个区域分别负责抑制或加强肌紧张和肌运动的。其中抑制区的范围较小，正常情况下活动较弱。而易化区的范围较大，正常情况下活动较强，在肌紧张的平衡调节中占居优势。 这一生理功能可以用去大脑强直实验得到证明。在动物中脑上下丘脑之间切断脑干，动物出现伸肌过度紧张现象。表现为：四肢伸直，头尾昂起，脊椎挺硬的现象。 这种现象的发生机制为：因为较多的抵制系统被切除，特别是来之皮层和纹状体等部位的抑制性联系被切断，造成了脑干网状结构的抑制区与易化区之间力量失衡，易化区活动明显占居优势的结果。 5、脑干对姿势反射的控制 脑干对姿势反射的控制主要是通过对状态反射和翻正反射的控制。其中状态反射是指头部空间位置改变以及头部与身体相对位置发生改变时，将反射性地引起躯干和四肢肌紧张性改变，如颈紧张反射、迷路紧张反射、阳性支持反射、抓握反射等。翻正反射，如正常动物可保持站立姿势，若将其推倒后，则可翻正过来。像躯干旋转调整反应、静力反射、静力――动力反射等。 此外，还有大脑通过锥体系和锥体外系对运动的控制功能，将在以后的讲课介绍。 上述知识，又从运动控制方面为我们进行偏瘫康复工作提供了为什么要进行控制和抑制以及控制和抑制什么的理论依据。 （二）、脑卒中、运动模式发育倒退和大脑的可塑性修复 1、脑卒中，又叫脑血管意外，脑中风。指脑动脉系统病变引起的脑血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的