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前 庭 康 复 基 础 解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科眩晕诊疗中心 吴子明 前庭疾病的治疗原则 疾病与症状的药物治疗 通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭 终末器官或前庭神经病变 观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活 前庭康复治疗 前庭康复的历史回顾 1945年 Terrance Cawthorne最早倡导应用锻 炼 的方法治疗前庭疾病。Cawthorne- Cooksey练习方案 1972年 McCabe扩展了Cawthorne的理念，首次 提出迷路锻炼是减轻复发性、迁延性眩晕 20世纪70~80年代 前庭代偿理论拓展，并重新 引起人们对前庭锻炼观念的认识 1974年 Hecker,Haug和Herdon作者报告了 Cawthorne-Cooksey练习的疗效 1980年 Norre和Deweert根据前庭习服的理论， 提出用于治疗外周前庭疾病的治疗计划 1984年 Magaret Dix积极倡导前庭康复的观念， 在80年代有很多著述 1994年 第一本权威的前庭康复专著【前庭康复】 2000年 【前庭康复】第二版 2004年 【前庭康复】第二版中文版 前庭和平衡康复的原理 前庭代偿 稳定病变或渐进性损害，前庭症状不明显 前庭代偿是前庭康复计划和练习的基础 前庭代偿生理—对旋转的反应 前庭代偿生理—对旋转的反应 反应正常 (双侧迷路正常) 逆时针旋转 (头左转) 旋转前，左右侧紧张性神经元发放相等 神经元发放不对称，左侧 右侧 产生左向眼震 (快相与头动的方向相同) 前庭代偿生理— 一侧病变即刻反应 前庭代偿生理—一侧病变即刻反应 突发右侧前庭病变 病变后的不对称性与逆时针旋转相似 出现左向眼震和眩晕 眼震的慢相速度与反向的头速相等 前庭代偿生理—病变几天后的反应 前庭代偿生理—病变几天后的反应 持续不对称激活代偿机制 来自健侧迷路的钳制作用，降低不对称性 眼震和眩晕同时减轻 前庭代偿生理—病变一周的反应 前庭代偿生理—病变一周的反应 患侧前庭和神经元活动出现 这种神经元活动来源于中枢而非迷路 钳制作用同时降低 眩晕和眼震的强度进一步下降 前庭代偿生理—病变几周后的反应 前庭代偿生理—病变几周后的反应 患则前庭神经核神经元活动恢复正常水平 不再需要健侧迷路的钳制作用，钳制消失 头静止时眩晕与眼震消失 这一过程称为静态代偿 前庭代偿生理—静态代偿 动物静态代偿常依赖于活动和视觉刺激 人类静态代偿通常是自发性的 稳定病变静态代偿非常有效 前庭代偿生理—一侧病变后旋转的反应 前庭代偿生理—一侧病变后旋转的反应 逆时针旋转又产生神经元反应的不对称 不对称的程度较病变前减轻 前庭通路须重调，使头动时产生适当的代偿性 眼动，这一过程称为动态代偿 需要前庭康复的原因 代偿不完全 采用不当的适应性策略 失代偿 外周前庭病变的静态代偿 急性前庭病变 前庭核紧张性静息电位的失衡 前庭核紧张性静息电位的再平衡 静态代偿后，运动激发的眩晕还会持续存在 外周前庭病变的动态代偿 脑干和小脑通路的再组织 较静态代偿缓慢，对头动时眼动和 姿势控制程序重调 前庭动态代偿过程较为活跃的3个方面： 适应 习服 感觉替代 适 应 通过重复刺激，整合感知异常的刺激，改变VOR 反射的增益，减少视觉-前庭冲突 凝视稳定性反应 行为改变和前庭反应替代 颈-眼反射传入 扫视的改善 平稳跟踪的改善 感觉传入的替代与减少头动 习 服 运动学习过程，将前庭信号视为异常 习服是反复接触有害刺激后反应的长期下降 习服依赖于形成的环境，不能从一种头动推广 到另一种头动 颈—眼反射传入( COR) COR对颈部肌腱、肌肉和关节刺激的反应 前庭功能正常者，COR对于凝视稳定不重要。 COR在很低的频率起作用（ 0.4Hz可忽略）。 COR对姿势稳定性起一定的作用 一侧前庭功能丧失时，COR的作用可忽略