内科常见急危重症处置预案（可编辑）资料.doc

急危重症处理预案 1、门、急诊值班医师出诊,遇到急危重症患者,急诊5分内到位,在给予必要初步治疗同时,通知门、急诊主任,或病区值班医师,并要求lO分内到位。急危重症患者,在急诊处理、病情基本稳定后,立即收入住院部。如患者无足够经济能力,经请示院方白天为医务科,夜间为院总值班为抢救生命,可予抢救性治疗,包括人院、手术。 2、转入患者,应从来源科室获得充分医疗资料,了解病情及诊治经过。并明确患者账目情况,留意家属心态,警惕已经潜在的医疗纠纷。 3、立即完成首次病程记录、转入记录,8h内完成住院病历,明确主管医师,做好监护,住院医师随时查看巡视患者,出现病情变化随时记录。当日主治医师、副主任医师及时查房,组织治疗抢救,并及时向上级医师或科主任汇报。当日及时或晚交班时进行全科讨论,认真做好记录。 4、白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交班,并做好交班记录。值班医师及听班医师应认真查看患者,掌握病情。 5、以后,住院医师每日至少2次查房,每天至少1次病程记录。主治医师每日查房,3天内有副主任以上医师查房,病历应及时反应病情变化,重要诊治过程,如上级查房,会诊等内容,并妥善安全保存病历。 6、必要时通知医务科或院领导,以便调配医疗设备,组织全院会诊、院外专家会诊。对潜在医疗纠纷,严重欠费等情况,应及时向医院汇报,并呈交书面材料。 7、确保各种医疗、急救设备状态良好,随时投入使用。对需外借设备明确借用渠道、流程。若需其它部门、科室间合作,必要时应请医务科协调,避免向患方暴露医院内部分歧。 8、及时追踪重要化验检查结果,并妥善保存。 9、若需手术则必须进行术前讨论急诊、抢救性手术除外,由科主任主持,术者必须参加,填写术前讨论单,病历中做详细记载。严格把握手术适应证,14岁以下患者手术前应有儿科会诊。手术记录在术后24h内完成,术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。 10、注意用药原则,药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费药应向患者或家属告知。11、做好知情同意工作,向患者家属或其委托人交代病情,告知患者或家属下列情况: 1、诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要的药物不良反应; 2、诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施; 3、植入物; 4、需使用的贵重药品和其它需患方承担的费用; 5、手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况; 6、术中发现与术前诊断不符; 7、切除术前未交代的脏器; 8、搬动患者可能造成危险; 9、有创操作需征得患者或家属同意后,签署相关知情同意书,以示确定。 10、向患者及家属交代病情时,应注意内容始终连贯一致,如产生医疗纠纷,应及时报告科主任或医务科,以做好病情解释等各项工作。 11、因病情需要转科时,应与转出科室取得联系,做好准备再行转科,并于当天完成转科记录。 12、强化制度保障 1、切实落实首诊负责制:在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达患者身边,询问病史、检查患者并做出初步诊断,开出抢救治疗医嘱,不得以任何理由延误治疗时机。需要紧急手术治疗的患者,术前手术医师要完成必要的病例资料的记录。紧急情况确无时间的可以在术后6h内据实补记医嘱和病历,但是记录应以患者实际开始接受治疗时间为准,而不是从手术后开始。 2、强化医务人员的告知意识:做出初步诊断后,首诊医师要立即向患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案,下一步需要进行的检查或治疗,并请其签字备查。对需要外出进行的检查或治疗,要明确告知其并发症和危险程度,取得其同意和签字,必要时,派人陪同患者进行检查。凡是应该告知末告知,告知不详细,应记录末记录或记录不及时、不详细,应陪同未陪同,应会诊未会诊或会诊不及时等,一旦发生纠纷后果,由主管域值班医师负主要责任,由科室主任负次要责任。 3、强化医师的主导地位:经治医师在开出医嘱后有责任督促检查护士的执行情况,有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察患者的病情变化,以便于医师掌握患者病情,及时向患者家属通报。 4强化科主任领导和医师分级负责制度:任何医师都必须服从科主任的安排,坚守工作岗位,擅离职守一律按劳动纪律处理。凡下级医师应报告不报告,发生问题由下级医师负主要责任。凡下级医师已报告,上级医师或科主任不到场或未及时到达者,发生问题由上级医师或科主任负主要责任。 5强化院内会诊管理:在紧急情况下,首诊医师可以电话或口头邀请相关科室急会诊。凡应请会诊不请会诊,由首诊科室负主要责任。凡己请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者,会诊医师负主要责任。 6加强转科患者管理:入院后患者因诊断有变紧急转人其它科室,首诊医师必须开出入院后医嘱,书写首次病程记录和抢救记录、转科记录等,并负责追踪到相关科室据实补记完成入院记