内蒙古自治区煤矿建设施工(安装)资料.doc

内蒙古自治区煤矿建设施工（安装） 项目部安全资格证申请书 申请单位名称 （印章） 所在企业性质 申请安全资格类别 申 请 时 间 内蒙古煤矿安全监察局 一、项 目 部 基 本 情 况 申请单位名称 所在企业营业执照注册号 所在企业资质证书编号 所在企业安全生产许可证编号 编号( )JZ安许证字[ ] 所在企业安全资格证编号 内煤建安证字 [ ] 号 所在企业注册地址 项目部安全管理机构名称 安全管理机构总人数 技术人员总人数 有职称人员总人数 二、项目部负责人简况 项 目 部 经 理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专业 固定电话 移动电话 安全生产考核合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 安全负责人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专业 固定电话 移动电话 安全生产考核合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 技术负责人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专业 固定电话 移动电话 安全生产考核合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 三、项目部经理工作经历 工作经历（起止时间、项目内容、承担具体任务、完成情况） 四、专职安全管理人员和特殊工种作业人员简况 序号 姓名 安全资格证或操作资格证编号 发证单位 证书有效期 申请资质单位盖章 五、设 备 清 单 序号 设备名称 台数 型 号 检测检验情况 备注 六、安全资格考核认证意见 煤矿安全监察分局考核意见 负责人（签字） 单位（盖章） 年 月 日 内蒙古煤矿安全监察局意见 负责人（签字） 单位（盖章） 年 月 日