卫生部病历书写规范解读20121101.pptVIP

解读出院记录（小结） 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期，出院日期，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院诊断，出院情况，出院医嘱，医师签名等。 出院记录应当在专用表格上书写，一式两份，原始件存入病历，复写件交患者或亲属保留与使用。 出院记录作为患者直接获得的医疗信息，应当项目齐全认真详细地书写，具体书写内容如下： 入院时情况包括主诉，简要病史，主要的体格检查及辅助检查等。 诊疗经过包括简要的诊断经过；主要的治疗用药名称，疗程，用量等，特殊药物或放射治疗，尤其要注明药名，总剂量，时限及拟继续使用的疗程，总剂量及具体用法；如做过手术，要注明手术名称，方式及病理检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应，诊治还存在什么问题均需说明。 出院时情况包括患者自觉症状，出院时的症状，体征及辅助检查结果，要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，石膏及拆线等情况。 出院医嘱包括a. 病休时间；b. 继续治疗的医嘱，药物治疗应详细写明药名，剂量，用法，疗程及总量，用药过程中需注意的事项或需定期复查的化验项目；如有伤口尚需交待出院后换药的有关事项，消化道手术者需交代饮食注意事项或有关造瘘管道的注意事项；进行康复活动和功能锻炼指导，包括恢复工作或劳动后的注意事项；c. 出院后有关随访以及其他需要特别关照患者家属的注意事项。