颈椎病病历模板资料.docVIP

入 院 记 录 姓 名：邓书云 年 龄：45岁 民 族：汉族 出生地：云南镇雄 2011-09-19 20：00 病史叙述者?：患者本人 性 别：男 婚 姻：已婚 职 业：务农 住 址：云南省镇雄?县 记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠 主诉：右手拇指及?食指麻木1?0天 现病史：10天前患?者受凉后感?肩部疼痛，并从肩至手?麻木，以拇指及食?指最显著。5年前无明?显诱因腰部?在坐位站起?时疼痛，活动后可从?事任何工作?，后逐渐发展?到两臀部及?右大腿外侧?，右大腿外侧?麻木，最近一年向?上发展感颈?肩背不适，尤其右侧明?显。3天前来医?院理疗治疗?，无明显改善?。最近大便次?数增多，曾在滕州市?中医院检查?，无明显异常?。20+天前颈椎X?光片示项韧?带钙化。为求系统诊?治，求治于我院?。门诊以“椎管外软组?织损害性颈?肩痛和腰腿?痛”收入我科。入院来患者?精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史?，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史?，否认外伤史?，否认输血及?使用血液制?品史，否认食物、药物过敏史?。否认毒物及?放射线物质?接触史，按计划预防?接种。 个人史：生于原籍，无外地久居?史，未呈到过疫?区，无烟酒嗜好?，生活环境一