放射科医疗质量kpi考核表..docVIP

武胜县中医医院放射科医疗质量考核标准 总分：100分 检查得分 检查人员： 检查时间： 年 月 日 考核 指标 考核要点 分值 判定方法 扣分 备注 科室 管理 （19分） 1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作，在 “三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计划、有实施、有评估、有整改 4 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 2、患者、医师与护理人员对本部门服务满意率≥90%。建立有投诉处理程序，并有效实施 3 满意度每降低1%扣0.5分。未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人员服务质量所致，扣0.5~1分/次；有投诉无处理记录扣0.2分/次 4、质量持续改进 10 对职能部门反馈的问题，未整改扣5分/例次，执行有缺陷的扣2分/例次 5、医疗事故及差错发生率0 2 发生1起差错扣1分；发生1起医疗事故倒扣5分；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 二、技术及服务管理 （57分） 1、急诊医学影像专业服务项目实行24小时服务 6 任何一项在得到急诊检查申请10分钟内不能有效开展检查的不得分；由于未及时开展检查导致纠纷的倒扣5分 2、开展临床随访或影像-临床联合读片会，有疑难病例的科内集体讨论或科间会诊制度，并有记录 2 无制度或无记录的不得分；未有效开展此项工作，流于形式的酌情扣0.5~2分 3、报告及时、准确、规范： （1）急诊检查结果报告时间≤30分钟。 （2）常规检查结果报告时间≤2小时； （3）大型影像设备（MRI）、各种造影检查结果报告时间≤48小时 10 现场观察病人检查及报告的全过程或抽查报告单，报告未在规定的时间内出具或不准确的扣2分/例； 出具报告规范、整洁、字迹易辨，无涂改，无法辨认不得分，基本能辨认酌情扣0.5~2分/例；检查者漏签名扣2分/例（计算机打印报告亦应人工签字）；报告单填写不全扣0.2分/项 4、有影像报告的分级审核及签字制度 5 随机抽查检查报告单，报告未审核签字的扣1分/例 5、对错误的诊断报告有上级医师/科主任的更正重新报告及签字的制度 2 工作人员对该制度不熟悉的不得分；随机抽查报告单，未达到规定要求的不得分 6、科主任或各专业负责人至少每季度向临床主动征求意见并提供改进服务 2 查看相关记录，无随访、未定期下临床征求意见的不得分；不能改进服务的酌情扣分 7、以月为单位统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合率 4 未开展此项工作不得分，分析流于形式酌情扣0.5~2分 8、影像阳性率有专（兼）人管理，有分析，有改进措施，未达到规定要求的酌情扣分： ⑴、MRI检查阳性率≥70%； ⑵、大型X光机检查阳性率≥70% 5 未开展此项工作不得分，分析流于形式酌情扣0.5~2分，阳性率不达标无改进措施的扣2分，未有效实施改进的酌情扣0.5~2分 9、有影像资料的保存、使用流程与制度 2 抽问工作人员，不熟悉流程的不得分。未达到规定要求酌情扣分 10、是否提供更衣服务设施，是否做到一室一患；男性医务人员为女性患者进行检查时注意保护患者隐私，是否有其他医护人员或家属在场等 2 现场观察病人影像检查及报告的全过程，未达到规定要求的扣0.5分/人次 11、检查结果登记合格率100% 15 病人检查结果应于当日作好登记，无记录不得分，缺1人次扣0.5分，累计10人次以上该项全扣分；登记不完整扣0.2分/项。 检查结果提示传染病，应单独登记，未单独登记扣2分/例 12、建立临床回访制度及误诊分析制度并有效实施 2 每月临床随访≥3人次，少一例扣0. 2分；无随访记录和误诊分析不得分 放射 防护 （12分） 1、影像检查过程中注意对病人及他人等的放射防护 10 发现未按放射防护安全规程操作扣2分/次；检查中发现未关铅门扣5分/次（此项可倒扣分）； 2、定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录 2 查看相关记录，无记录不得分 四、“三基三严”及论文 （6分） 1、有根据不同层次及专业的卫技人员提出的“三基三严”培训及考核计划，并组织实施。 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100% 6 每年有培训计划，无计划不得分，每季度至少有一次科内培训和考试或考核（≥85分为合格），否则不得分；合格率每下降1%扣0.1分； 无医院及科室的相关培训学习记录及实施记录不得分，执行有缺