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阿克苏地区第二人民医院CT检查申请单 CT号： MRI号： 姓名 性别 年龄 族别 姓名拼写 科室 床号 住院号 医院 通讯地址 患者 须知 请您于 年 月 日上∕下午 时（北京时间）来我科检查。 主要症状和体征 其他影像学 检查 实验室检查结果 肝功： 肾功： 其他： 临床 印象 造影方式 检查 部位 造影用药 申请 医师 操作医师 申请 日期 操作技师 主班 副班 注：本单自交费之日起有效期3个月，过期一律作废。 CT增强检查知情同意书 在您做完CT平扫检查后，部分病变尚不能做出诊断，还需要做CT增强检查。为此，我们需要静脉注射含碘造影剂（为国家批准医保用药），费用约650-850元，其中包括造影剂费用约450元；增强扫描费用约165-198元（每部位）；高压注射器（单筒或双筒）费用约160-286元。1500-1800元，包括造影剂、耗材及检查费。 我科使用非离子型造影剂（为含碘水溶液），副反映较少，但少数患者由于体质特征，可能出现不同程度的毒副反应，包括： 轻度：头晕、恶心、呕吐、荨麻疹等，不良反应发生率约为3.08%。 中、重度：喉头水肿、呼吸困难，极少数高敏体制可能发生过敏性休克甚至死亡。中、重度不良反应发生率约为0.004-0.04%。 禁忌症：1.有明显的甲状腺病症或有严重甲状腺毒症的患者。 2.对含碘造影剂过敏者。 3.严重心、肝肾功能不全的患者。 4.安装起搏器的患者，在做冠状动脉成像时，可能会有很大风险，故不宜做此项检查。 注意事项：1.有药物过敏及其他过敏者、哮喘和对碘造影剂有过不良反应请在检查前告知检查医师。 2.高龄老人、婴幼儿以及新、肝、肾功能不全的患者慎用。 3.患糖尿病服用二甲双胍类降糖药物患者，须停药2-3天后再进行检查。 4.部分患者在增强检查时，需使用高压注射器锦进行静脉快速注射造影剂才能保证图像质量，以明确诊断，例如冠状动脉成像、肝脏三期扫描等等。当患者血管较细或者较脆弱时，可能出现造影剂露出血管外，引起局部水肿、疼痛，极个别严重患者可能导致局部坏死灯情况。 备 注：1.在您在做完CT增强扫描后，请多饮水以加速造影剂从体内排除。 2.如您做的是血管成像或三维成像等复杂检查的病人，因图像后处理及诊断程序复杂，故请您在检查后第三日（节假日除外）下午5:00（北京时间），来我科领取检查报告。 以上情况特别请患者及家属注意，目前现有医疗措施尚难事先预防。故在进行CT增强检查前须办理“同意用药”签字手续。如有药物及其他过敏者请在检查前告知检查医生。如出现毒副反映情况，我们将积极给予相应处置。如出意外，我们将尽全力抢救。请患者和家属予以理解和配合。 患者及家属已对上述情况充分知情，同意对其 患者进行CT增强检查。 签字人：患者本人： 患者亲属： 与患者关系： 阿克苏地区第二人民医院CT室 20 年 月 日