肠内肠外营养临床治疗新观点 ppt课件教案.ppt

* 九、成功肠内喂养戊巴比妥昏睡状态下颅脑损伤病人的评价 目的：是评价戊巴比妥昏睡状态下颅脑损伤患者通过小肠管饲接受肠内喂养的成功率 方法：回顾性病例分析。入选戊巴比妥昏睡状态下且接受肠内营养的成人患者 * 结果： 本研究入选了53例患者，46例患者（86.8%）能够耐受肠内营养治疗 喂养并发症包括胃残留15.1%（n=8），和腹泻22.6%（n=12） 4例患者出现腹胀影响了喂养量 2例患者出现小肠坏死 1例患者中断了肠内营养，改用肠外营养 * 结果： 14例患者恢复至经口饮食 19例患者由医院回到家中或康复中心继续肠内营养 重症加强护理病房的住院时间为22.7±18.9天 医院住院时间为27.2±22.8天 35.8%的患者死亡 * 结论：戊巴比妥昏睡状态下外伤性颅脑损伤患者能够接受并耐受直接注入小肠的肠内营养 * 十、多种微量元素联合使用模式不应单一 目的：是证明长期家庭营养患者微量元素水平是否治疗需个性化 原因：血浆或血清水平不能真实地反映体内实际储备量，很难正确评估微量元素水平 方法：选69例家庭肠外营养患者总计120次血样进行微量元素检验 * 结论：该家庭肠外营养人群微量元素水平快速检测结果支持改变当前可用多种微量元素制剂的论点。异常水平微量元素检出比率很高，尤其是锰和铬，提示我们的实践标准应该更改，推荐使用肠外营养后每3个月而非6个月检测一次微量元素水平 * 个体化剂量和早期监测是解决当前存在的影响结果的众多因素的唯一方法。更加精确的测量方法以及改良的多种微量元素产品线，或者清除锰元素，也许能够帮助临床医师更加简单地满足家庭肠外营养患者需求，同时避免神经毒性风险 * 美国肠外肠内营养学会指南重点 2009年5～6月，ASPEN发布了指南，其中关于ICU病人肠外营养（PN）治疗进行了明确的规定，提出如果病人要进行大型上消化道手术而肠内营养（EN）很难实施，在如下情况下应该提供肠外营养 * 如果病人营养不良，PN应该在术前5～7天开始，并持续到术后阶段 治疗时间少于5～7天的PN对于临床结局是无效的，而且可能导致病人风险的增加 * 早期肠内营养的操作重点 肠内喂养应该在入住后的前24～48小时内开始，在接下来的48～72小时内逐渐达标 在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展 * 早期肠内营养的操作重点 在ICU病人群中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便 在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养 * 欧洲肠外肠内营养学会指南重点 2009年7月，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发布了指南。其中关于围手术期PN的治疗原则如下 * 术前从午夜开始的禁食对大多数病人来说是不必要的。术后中断营养物质的摄入对大多数病人来说也是不必要的 术前PN的适应证是严重营养不良的病人，这些病人经口或肠内不能达到足量摄入量 * 对于营养不良而且EN是不适合或不耐受的病人，术后PN是有益的 对于术后并发症损害了胃肠功能、从而不能接受和吸收足量的经口或肠内喂养至少7天以上的病人，术后PN是有益的 * 对于术后人工营养的病人，EN或EN与PN的联合是首选 对于有营养支持适应证而且60%以上的能量需求通过胃肠途径不能被满足的病人，应该采用EN和PN的联合治疗 * 例如：由于高流量肠外瘘或胃肠道部分梗阻从而不允许肠内再喂养的病人。对于完全梗阻的病灶，因为有出现误吸的风险或出现严重肠膨胀导致腹膜炎的风险，手术不能被推迟 * 对于长期失去胃肠功能的病人，PN可以挽救生命 对于大多数病人，推荐术后经口摄入碳水化合物 * 讨 论 美国肠外肠内营养学会与欧洲肠外肠内营养学会关于营养治疗的指南中，对患者血糖控制的规定是基本一致的。两个指南都提出“当给予营养支持时，应对血糖进行适度严格的控制，110～150mg/dL的范围是最合适的” * 讨 论 已有的研究表明，在重症病人中，高血糖会增加死亡率；同时，避免高血糖的发生可以有效预防感染等并发症的发生。而在对ICU病人的研究中，当血糖维持在81～110mg/dL之间时，对于死亡率的报道并没有统一的结论，有些研究认为会导致死亡率升高，而另一些则得出相反的结论。因此，目前对于血糖水平的推荐，仍没有一个统一的标准。而且，应用较严格标准治疗的病人，发生严重低血糖的几率更高 * 讨 论 在脂肪乳剂选择方面，两个指南均认为，对于长期入住ICU的病人，脂肪乳剂应该是肠外营养的一部分，并保证必需脂肪酸的供给。静脉脂肪乳剂（LCT，MCT或混合脂肪乳剂）可以在以下范围内安全使用：每12～24小时