循证医学与AS.ppt

循证医学与强直性脊柱炎 高冠民 郑州大学一附院风湿科 循证医学（Evidence Based Medicine） 对最佳证据的追寻和遵循 一种全新的医学观和医学方法学 如何在浩瀚的信息和文献海洋中筛选出对临床医师所面临的临床问题的最恰当和最优证据 激素是一把双刃剑 循证医学的历史 1789年法国巴黎学派 Louis：将统计学观念引入了临床医学 1930s临床流行病学的兴起提供了统计学、文献评价方法学、临床研究设计方法 50年代随机对照试 验 1987科克伦(Cochrane)首篇有关20年文献的荟萃分析 1992年世界上第一个循证医学实践机构—— 英国循证医学中心 1993 年成立国际循证医学网即Cochrane 协作网 中国1999 年3 月正式注册成为国际Cochrane 协作网成员国之一 2000 年David Sackett 教授定义循证医学为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验、考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施 循证医学是现代科技革命的产物 信息科学 计算机和网络 新的数学和统计方法 资本(大公司的投入与新药的上市) 循证医学强调多中心随机的临床试验研究和meta分析的系统评价 资本导致学术垄断 多中心随机的临床试验研究必须有大的投入，依赖大的制药公司 医生个人和小企业无能为力 政府缺少作为 垄断的后果 临床试验及其结果的解读 临床试验产生的数据一般掌握在药厂手里 只有不到五分之一的临床试验被发表在同行评审期刊上 涉及制药行业资助的临床试验的发表率甚至更低：只有二十分之一的此类临床试验被发表 19/20的数据对你所用的药物可能是不利的 循证广告( evidence based advertising) 1997年《英国医学杂志》(BMJ)首先指出 制药工业公司资助的研究结果，明显地优于其他研究经费资助的研究结果，OR 值为4.05（2.98～5.51） 2007年12月《英国医学杂志》Yank教授：“商业关系导致荟萃分析的结果与结论不符” 。对124个荟萃分析的文章进行了队列研究，发现49（40%）篇文章的作者与文章中涉及的某个产品的生产厂家有经济关系 了解该外部证据研究的资助背景，不能简单地把推广某个临床随机试验结果认为是实施循证医学，应避免用循证医学的幌子推广科学性欠缺的证据，误导临床医生的诊治方案 药物撤市很少殃及辉瑞 证据不只是来源于RCT 盲目的沿用RCT的治疗方法只能达到50%有效果 理想病人和实际病人的偏差 观察终点和实验结果解读 大数据和云时代的临床医学 检测手段的进步，单个病人所提供的医学信息越来越庞大，不是每个医生都能看得懂新的影像学和分子生物学的检测结果 同类病人信息集合越来越大，如何挖掘其中有用和有指导意义的的信息越来越困难 虽然循证医学可以提供理想的证据，信息量的增加使得每个病人都各有不同，个体化和精准化医疗难于循证 循证风湿病学的困难一大类病又分成不同小类 稀有性 风湿病是少见病 异质性 同一诊断表现各异 雷同性 不同诊断表现相似 JNC8的目标值 ≥60岁血压目标值为150/90mmHg,60岁者（≥18岁）的目标值为140/90mmHg.糖尿病和慢性肾病目标值同样为140/90mmHg ≥60岁血压≥150/90mmHg启动药物治疗，60岁和（或）糖尿病和慢性肾病患者，血压≥140/90mmHgg启动药物治疗 JNC7无合并症的高血压患者目标血压140/90mmHg，糖尿病和慢性肾病等目标血压130/80mmHg） 循证医学不仅仅是RCT和荟萃分析 3e 才是真的循证医学(Evidence, Expertise, Exchange)? 证据evidence 专家经验expertise 只有专家面前，证据才是证据，不能做歪嘴的和尚 交流exchange 包括专家交流和病人的交流 Evidence-Based Medicine 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据， 同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验， 考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。  Its not the?evidence, its the way you use it: 对某一具体问题提供可信的答案 同样药物治疗能够得出不同结论的唯一解释就是治的不是同样的病人 尽量减少新药和大厂家药广告效应的影响 你的话语和治疗给病人及其家庭影响的考量永远是第一位的 完整的获取病人的资料，基于证据和已掌握医学理论对病人状态和预后的推理是治疗依据的重要方面 Evidence-based medicine?should be base