病史采集课件篇.pptVIP

病史采集 南阳医专二附院 内二科 李玉敏 * 病 史 采 集 步 骤 采集病史的要点是现病史。现病史的采集分两部分： (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别(重中之重,必须记住) 这部分的询问有5个内容: (1)发病诱因 (2)主要症状 (3)次要症状 (4)伴随症状 (5)一般情况:食欲、二便、睡眠及体重情况。 以(2)(3)(4)最重要,必须询问清楚。 * 2.诊疗经过 (1)发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查? (2)曾做过那些治疗?疗效如何?(或问治疗用药情况,效果如何?) (二)相关病史 1.有无药物过敏史?(可加问服用药物史) 内容简单,基本成为套路。 2.与该病有关的其他病史。(要根据疾病的不同作适当的调整/询问的内容) * 病史采集举例 简要病史:男性,22岁,发热伴鼻塞3天。 首先要仔细分析这一病史,从中找到病人的主症,所谓主症,就是病人感觉最严重最痛苦的促使他来就医的主要因素。在一个简短的病史中,主症可能在前,也可能在后。显然此病人主症是发热。确定主症之后,第二步要找辅症。所谓辅症,即是仅次于主症的促使他就医的因素。此处辅症就是鼻塞。在一个简短的病史之中,除主症、辅症之外,必定还有附加条件,在此病史中显示的附加条件是:男性,22岁。经综合分析后,可得出以下结论: * 主诉分析结果 主症:发热3天 辅症:鼻塞 附加条件:男性,22岁。 依据分析结果,