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带状疱疹及带状疱疹后神经痛治疗 谭冠先 广西医科大学第一附属医院麻醉科 南宁530021 带状疱疹（Herpes zoster, HZ）是水痘病毒引起的急性传染性疾病,主要侵犯脊髓背根神经节。已证实水痘和带状疱疹是由同一种病毒引起，因此，流行病学也将HE的感染原称为水痘-带状疱疹病毒。带状疱疹后神经痛（Posterpetic neuralgia，PHN）是急性带状疱疹的后遗症，多发于50岁以上人群，其疼痛性质为神经病理性疼痛。PHN的治疗方法有一定进展，治疗效果也有所提高，但对顽固性PHN，远期疗效仍很有限。目前，对PHN的处理，主张采取综合治疗方针。 一、发病率 HZ年发病率在125/10万，80岁以上老年人发病率为50/00~100/00，儿童为0.50/00，无性别差异，无明显季节性。HZ患者约有10％并发PHN，50岁以上并发PHN为15%~70%，而60岁以上老年患者PHN发生率高达50％~75％[2]。随着人口的老龄化，HZ和PHN的发病率会显著增加。 二、带状疱疹急性期的治疗 带状疱疹急性期亦称急性带状疱疹（Acute Herpes Zoster,AHZ），其病理改变是脊神经背根神经节受累，临床表现为受累背根神经节分布区疼痛、感觉异常和感觉迟钝，局部出现红斑和疱疹。 ㈠ 急性带状疱疹的常见部位及发病率 急性带状疱疹好发于胸部和三叉神经分布区，一般为单侧受累，双侧发病者低于1％，可有1％～8％患者复发。AHZ的常见部位及发病率见表1。 表1 急性带状疱疹常见部位及发病率 部位 发病率（%） 胸部 50 额面部(三叉神经) 3~20 颈部 10~20 腰、下肢 5~15 摘自Tollison，CD. Practical Management 3th ed。 ㈡ 发病机制和病理改变 带状疱疹的发病机制和病理改变见图1。 图1 带状疱疹的发病机制和病理改变 ㈢ 带状疱疹急性期的治疗 ⒈治疗目的 ⑴预防和缓解急性带状疱疹的疼痛和痛苦； ⑵加速皮疹消散、愈合。 ⑶预防带状疱疹后神经痛。 ⒉ 治疗原则 ⑴早期治疗； ⑵积极治疗疼痛； ⒊ 早期抗病毒治疗 抗病毒药治疗对加快HZ急性期疱疹的消散，促进皮损愈合，控制炎症和 减轻临床症状已取得较满意的疗效。除常用的阿昔洛韦（Acyclovir），研究和临床表明万乃洛韦（Valacilovir）和泛昔洛韦（famciclovir）已显示更好的疗效。早期应用抗病毒药可抑制病毒、控制炎症发展、缩短疗程，并可降低PHN的发生率。 ⑴阿昔洛韦250mg，口服，5次/d，7天，或静脉点滴10～15mg/Kg，每8h一次；大剂量疗法：阿昔洛韦800mg，5次/d，7天。 ⑵万乃洛韦500mg，口服，3次/d，7天；大剂量疗法：1000mg，3次/d，7天。 ⑶泛昔洛韦250mg，口服，3次/d，7天；大剂量疗法：500mg，3次/d，7天。 万乃洛韦在缓解HZ临床症状优于阿昔洛韦，在控制皮损和预防带状疱疹性眼炎并发症的疗效相似，但用量小于阿昔洛韦。而万乃洛韦和泛昔洛韦在减少HZ疼痛持续时间和减少PHN发生率及其疼痛程度的疗效显著优于阿昔洛韦。抗病毒药原则应在皮疹出现72h内给药，在HZ的前驱前或皮疹出现48h内给药效果更好。但在皮疹出现72 h后给万乃洛韦则对疗效无显著影响。仅在重型HZ，抗病毒药可连续使用10～14 9.神经阻滞 HZ宜尽早采用神经阻滞其目的主要包括三个方面：①缓解HZ疼痛；②预防PHN的发生；③缓解PHN的异常疼痛。神经阻滞常用方法有： ⑴局部浸润 0.2％~0.25％布比卡因加地塞米松10mg，皮下浸润； ⑵椎旁神经阻滞 在受损皮区相应的神经根分别进行阻滞。该方法简便、安全； ⑶硬膜外阻滞 适用于胸部、腰部HZ。穿刺部位和阻滞范围则根据脊神经受累的节段及疼痛部位选择穿刺点。对皮疹较重，疼痛剧烈的住院病人，可放置硬膜外导管，根据病情间断注药或用微量注射泵持续给药，或病人自控给药（PCA）。 ⑷星状神经节阻滞 适用于头部、颜面及上肢的HZ； ⑸其他神经干及分支阻滞 神经阻滞宜尽早采用，一般应持续7～12天，或更长一些时间，以患者的疼痛减轻和睡眠改善为成功。神经阻滞与抗病毒药联合应用疗效更好。 10.局部治疗 以阿昔洛韦软膏或喷昔洛韦软膏涂抹于疱疹表面及其周围皮肤，4～5次/d。 11.其他治疗方法 ⑴冰疗或冷冻疗法 ⑵心理干预 三、带状疱疹后神经痛（PHN）的治疗 ㈠病理生理 带状疱疹和神经痛患者整个感觉通路，包括受损皮肤感受器、末梢神经、脊髓后根神经节、传入神经纤维、交感神经节和大脑都可能被累及。 ㈡PHN治疗目标 疼痛缓解； 减轻抑郁和焦虑； 改善睡眠； 提高生活质量； ㈢药物治疗 抗病毒药物 抗病毒药物不作为PHN的常规用药。 镇