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压疮知识讲解 晋城市人民医院特需科科 ——陈亚雯 压疮新定义 由于压力、剪切力和或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨突处。有很多因素与压疮的发生和发展有关，但所起的作用还有待进一步验证。 NPUAP美国国家压疮专家咨询组2007年更新定义 是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。 摘自：基础护理学.第四版.北京:人民卫生 出版社,2006 压疮原定义 新定义分析: 明确了压疮发生的主要原因为压力.剪切力或摩擦力的单独或联合作用。 明确了压疮的好发部位，即骨突处的皮肤和皮下组织。 明确了损伤的性质为局限性损伤。 指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果。 压疮分期 1.可疑深部组织损伤期： 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，单褪色的皮肤已经出现颜色改变。（皮肤完整、局部黑紫、或有水疱、伴有硬结、疼痛） 2. Ⅰ期压疮: 皮肤完整,出现压之不褪色的局限性红斑。 3、Ⅱ期压疮: 表皮和部分真皮损伤,表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱,也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面,周围无坏死的溃疡,有时甚至较干燥。 6.不可分期： 缺损涉及到组织全层，单溃疡完全被创面的腐肉和/或焦瘕所覆盖，无法确定其实际缺损程度。 压疮危险因素评估-评估工具 理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、评分简便等特征。 灵敏度：评估有压疮危险患者占实际压疮患者百分比。 特异度：评估无压疮危险患者占未发生压疮患者百分比。 选取评估工具结合病种、病程演变、病情危重程度、住院时间等特点。 Braden评分表 包含6个危险因素 1.知觉感受:对压力相关的不适做有意义反应的能力. 2.潮湿:皮肤暴露在潮湿环境中的程度. 3.活动:身体活动的程度、范围. 4.移动：改变或控制体位的能力. 5.营养：进食型态. 6.摩擦力和剪切力 总分为6-23分，得分越低危险性越高，推荐诊断界值为18分，15-18分为轻度危险，13-14分中度危险，10-12分为高度危险，9分以下为极度危险。 评分 项目 1分 2分 3分 4分 1.感觉 完全受限 非常受限 轻微受限 未受损害 对压力相关的不适做有意义反应的能力 当接受到疼痛刺激时,患者无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇静药物或意识改变），绝大部分体表无法感知到疼痛刺激 当接受到疼痛刺激时,只能以呻吟或躁动不安表示,全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身 一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，对不适与疼痛的知觉能力正常 评分 项目 1分 2分 3分 4分 2.潮湿 持续潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动患者时，患者的皮肤都是潮湿的 皮肤时常是 潮湿的，每班至少更换床单一次 大约每天须更换床单两次 皮肤通常是干燥的，依常规更换床单即可 评分 项目 1分 2分 3分 4分 3.活动 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 身体活动的程度 活动范围限制在床上 无行走能力或行走能力严重受损，无法承受自已的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅 每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶然可在协助下，或不需要协助自行走动 每天至少走出病室两次，醒着时至少每2小时会在病房内走动 评分 项目 1分 2分 3分 4分 4.移动 完全无法移动 非常受限 轻微受限 未受限 改变或控制体位的能力 无法凭自己的能力,对身体或肢体位置做调整,即使是轻微的调整 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置,无法凭自己的能力做经常或大幅度调整 时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置 能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整 评分 项目 1分 2分 3分 4分 5.营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 通常的进食型态 从未吃完送来的正餐,很少吃超过送来的1/3,水分摄取差,未食用液体营养补充品,如 太空饮食,每天吃两份或两份以下蛋白质(肉、蛋、奶制品等），无论个案是否接受静脉营养补充，持续以下任意情况5d以上；禁食或进食清流质饮食 少吃完送来的正餐，一般来说只能吃完送来的1/2,偶尔食用液体营养补充品,每天吃三份蛋白 质(肉或豆、奶制品），所摄取的液态食物或管灌未达到理想需要量，如每日灌进