压创2018.1讲解材料.pptVIP

压疮管理,预防是关键 识别高危人群：借助评估工具,使用Braden量表对新入院患者进行压疮危险首次评估. 针对危险因素的相应措施 据危险因素针对性预防：卧位变换.床垫 难免性压疮：积极预防.咨询专家.适当告知. 风险分担(主动) 对压疮预防的管理：实行三级监控制度（责任护士、护士长、护理部） 压疮预防 压力因素—感觉.移动.活动能力 1.床头交接班 2.询问患者有无局部皮肤的不适感 3.变换体位:每2小时翻身一次 4.重点部位保护:用气垫床.减压垫.脂质垫.减压贴敷料等对骨突出部位进行保护 5.提示:易忽视部位有枕部.耳廓.足跟.肩胛骨等 压力的预防 间歇充气床垫 泡沫敷料 减压贴 靠垫 压疮预防 影响组织耐受性因素—摩擦.剪切力.潮湿.营养 1.床头交接班 2.翻身或更换床单时:避免拖.拉.拽.推等动作 3.坐位/半卧位时间少于30分钟 4.翻身时观察患者皮肤及床单,如有潮湿及时处理: (1)尿失禁:遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液 (2)大便失禁:肛周贴透明膜或片状水胶体敷料,排便后用清水洗净擦干肛周皮肤 (3)伤口渗液:用透明膜或片状水胶体敷料保护 5.营养供给:确保肠内.肠外营养摄入 水胶体敷料溃疡贴/透明贴 摩擦力的预防 翻身床 正确的翻身手法 提示 患者的营养状况与压疮的发生发展有密切的关系,良好的营养状况对压疮的预防和愈合有重要的作用,营养不良或营养摄入不足是导致压疮发生发展和难以愈合的独立危险因素. 压疮预防 治疗措施相关危险因素—引流管路.导连线等 1.床头交接班 2.每小时检查患者相关治疗管路对周围皮肤.黏膜的压迫情况,及时减压.避免持续受压 3.避免监护仪导连线.颈托等器械带来的压力性损伤 4.伤口包扎固定:避免包扎过紧压迫周围组织 5.提示:相关治疗管路包括气管插管.吸氧管.胃管.尿管.引流管等 压疮预防措施—正确的卧位 侧卧 应避免直接压迫股骨粗隆处,当侧卧90°时对大粗隆.外踝产生很大压力 应采用30°角斜卧位,压力被转移到压疮低风险区域,如臀部肌肉,可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力,从而降低接触面压力或增加经皮氧张力 平卧 除非治疗需要,床头抬高角度应尽可能低,因为被抬高50°到60°时,会发生剪切力.应避免大于30°. 压疮预防措施—床面减压装置 压疮高危患者:应使用泡沫床垫或充满低压空气的床垫降低压力 5cm厚的泡沫垫不会降低转子的压力,10cm厚的泡沫垫可降低30%的压力,建议泡沫垫子应当为10cm厚 评估床垫的有效性:查看骶骨区下的床垫,如床垫支持物厚度少于2.5cm时,应更换床垫 压疮预防措施—病人宣教 降低压疮发生率:研究表明通过教育项目可使压疮发生率由23.2%降至4.7%. 向病人和家属告知,使了解皮肤护理与压疮的关系,以及压疮的发生.发展和治疗护理的一般知识,让病人与家属变被动为主动,积极参与自我护理. 压疮分期(2009年指南) I期:指压不变的红肿 II期:真皮层部分缺损 III期:全皮肤层缺损 IV期:组织全层缺损 不可分期:皮肤全层或组织全层缺损-深度未知 可疑深部组织损伤期:深度未知 I期:指压不变的红肿 II期:真皮层部分缺损 缺损涉及真皮的局部,表现为一个浅表开放的粉红色创面,周围无坏死组织的溃疡 可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱 创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅表溃疡 III期:全皮肤层缺损 全皮层缺损,可见皮下脂肪,但没有骨骼.肌腱或肌肉暴露,有腐肉,但未涉及深部组织 可有潜行和窦道 III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同:鼻梁.耳.枕部和踝部没有皮下组织,因此III期溃疡较为表浅.此期骨骼肌腱并未暴露或不能直接触及. IV期:组织全层缺损 全皮层缺损,伴有骨骼.肌腱或肌肉的暴露 伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道 IV期可深及肌肉和/或支撑组织,有时伴有骨髓炎.暴露的骨骼或肌肉肉眼可见或通过触诊可及. 不可分期:皮肤全层或组织全层缺损-深度未知 缺损涉及组织全层,但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织和/或焦痂所覆盖,无法确定其实际深度,除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部.这种情况可能属于III期或者IV期. 可疑深部组织损伤期---深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下组织受损,在完整但褪色的皮肤上出现紫色或黑紫色或形成充血性水疱 与临近组织相比,该区域的组织可先出现疼痛.硬肿.糜烂.松软.较冷或较热 深部组织损伤在皮肤深的个体