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核技术利用建设项目项目名称环境影响评价登记表项目建设单位全
核技术利用建设项目
(项目名称)
环境影响登记表
(项目建设单位全名称并盖章)
年 月
环境保护部监制
核技术利用建设项目
(项目名称)
环境影响登记表
建设单位名称: 建设单位法人代表(签名或盖章): 通迅地址: 邮政编码: 联 系 人: 电子邮箱: 联系电话:
表1 项目基本情况
建设项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 注册地址 项目建设地点 立项审批部门 批准文号 建设项目总投资(万元) 环保投资(万元) 投资比例(环保投资/总投资) 项目性质 新建 □ 改建 □ 扩建 □ 其它 占地面积(m2) 应用类型 放射源 □ 销售 □ Ⅳ类 □ Ⅴ类 □ 使用 □ Ⅳ类 □ Ⅴ类 射线装置 □ 生产 □ 销售 □ 使用 □ Ⅲ类 其它 项目概述(说明建设单位的简要情况、占地面积、规模和任务的由来以及项目周边保护目标情况,附项目所在地的区域图、项目的周边关系国;改、扩建项目还应说明原有核技术利用项目情况,附原有项目的许可证等文件。)
表2 放射源
序号 核素名称 总活度(Bq)/
活度(Bq)×枚数 类别 活动种类 用途 使用场所名称 贮存方式与地点 备注 注:放射源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
表3 射线装置
序号 名称 型号 类别 数量 最大管电压(kV) 最大管电流(mA) 用途 场所 备注 表4 废弃物(重点是放射性废弃物)
废弃物名称 状态 核素名称 活度(Bq) 年产生量 暂存情况 最终去向 注:放射性废弃物主要是指废旧放射源。表5 污染源描述
主要描述污染物和污染途径,包括污染源的位置、产生量等。
表6 辐射安全与防护措施
主要描述项目的安全与防护设施,说明其设置情况、作用、有效性等。
表7 辐射安全管理
主要介绍辐射安全与环境保护管理机构(人员)的设置、辐射工作人员管理及培训、辐射监测和辐射事故应急预案等。
表8 审批
审批意见:
( 公章 ) 经办人 年 月 日
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