肝硬化合并急性肾损伤ArunJSanyalMD弗尼吉亚州立大学医学院.DOC

肝硬化合并急性肾损伤 Arun J. Sanyal, MD 弗尼吉亚州立大学医学院 要点： 理解肝硬化患者发生急性肾损伤的概率和原因。 理解急性肾损伤对肝硬化结局的影响。 鉴别诊断急性肾损伤的原因。 运用医学手段逆转肝肾综合征。 学习肝硬化患者发生急性肾损伤时进行肾脏移植的指证 肝硬化患者合并肾功能不全 肾功能不全通常是肝硬化的并发症之一。23%的肝硬化患者在腹水出现一年内发生肾功能衰竭，49%的患者在腹水出现3-4年后发生肾功能衰竭。腹水出现后肝硬化患者的一年生存率降至46%。这些数据说明了肝硬化患者发生肾衰竭的危险。 评估肾功能不全的传统定义及局限 传统上通常使用血肌酐评价肝硬化患者的肾功能。检测血肌酐的优点是广泛的使用性，以及大量的文献支持它可用于无潜在肝疾病的多种临床情况。然而，它受到很多因素的限制：（1）由于缺乏标准，实验室间的检测方法不同；（2）它的检测受色素的影响，包括胆红素，（3）肝硬化患者肌肉质量（肌酐的来源）的减少导致低估肾衰竭的严重程度和（4）血肌酐的改变直至肾小球率过滤降低到一定程度才能发现。MDRD法计算肾小球滤过率应用广泛，但是还没有被确认在有肝脏疾病的情况下可以使用。 急性肾损伤的定义及其在肝硬化中的应用 传统意义上，肾衰竭是指血肌酐升高超过阈值。急性肾损伤是用来定义早期肾功能不全的，以便在疾病的早期制定治疗方案。近期，一个工作小组制定了急性肾损伤在肝硬化中的标准，包括以下改变（48小时之内）： 血肌酐较基线升高50% 2、血肌酐升高0.3mg/dl(26.4umol/l) 慢性肾脏病是指GFR 60 ml/min（MDRD法）超过3个月。急性肾损伤重叠慢性肾脏病（ACKD）是指在慢性肾疾病基础上急性发作。 其他标准：急性肾损伤的第三个标准是尿排出量（ 0.5 ml/min，至少6小时).预计值可用来评估预后。 基于血肌酐上升的程度和（或）尿排出量的减少，急性肾损伤分为三期（表1） 尽管这个定义拓宽了肝硬化患者中的肾功能不全的定义并且比之前的进步，但是它仍是不适合的，因为它相对简单尤其是在时间上，并且就结局而言它缺乏实用。这个工作组推荐使用MDRD计算GFR，使得这个定义简单并且运用广泛，但是我们必须知道MDRD还没有被确认可用于肝硬化和腹水患者。 表1.急性肾损伤分期 分期 肌酐标准 尿排出量标准 1 较基线升高50%或者0.3mg/dl 0.5 ml/min x 6 hrs 2 升高2-3倍（200-300%） 0.5 ml/min x 12 hrs 3 升高300%或者在4mg/dl基础上急性升高 0.5mg/dl 肝硬化患者发生急性肾损伤的原因 多种原因可引起肝硬化患者的肾功能急剧衰退。一般被分为：肾前性、肾性和肾后性（阻塞性）（表2）. 表2. 肝硬化急性肾损伤病因 肾前性： 脱水* 肝肾综合征* 肾性： 急性肾小管坏死（AIN）*、肾小球疾病 间质性肾炎、造影剂肾病* 肾后性： 梗阻性尿路病 *表示常见 19%的需要急救的患者可发生急性肾损伤。肾前性氮质血症是急性肾损伤最常见的病因，约占急性肾损伤的32-67%。有效血流减少是肾前性急性肾损伤的常见原因，液体摄入减少、过度使用利尿剂、或者使用乳果糖导致胃肠液体丢失均可引起。肝肾综合征是肾前性氮质血症一种特殊的形式，一方面通过进行性系统性微小动脉扩张和硬化性心肌病，另一方面通过肾交感活性增强致肾内血管收缩、肾Na通路激活和肾内自动调节因子衰竭机制导致有效血容量不足，约占肝硬化肾前性急性肾损伤的25%，肝硬化的17%。急性肾小管坏死也非常常见，严重缺血或者毒物例如氨基糖苷类、脓毒症等可引起。CT检查或心导管插入术注入造影剂引起造影剂肾病也很常见。MRI造影剂引起的系统性肾纤维化现在非常少见。急性肾损伤的病因影响预后；实质性肾疾病的患者3个月存活率为73%，感染患者和肝肾综合征的患者分别为46%和13%。 肝硬化患者合并急性肾损伤评估 评估的主要目的包括： 定义急性肾损伤及严重程度 确定急性肾损伤的病因 决策肾脏支持治疗和对肾脏移植的影响 何时怀疑急性肾损伤，怎样确诊它及严重程度 以下临床情况经常和急性肾损伤相关，发生急性肾损伤应当考虑以下情况： 一般临床状态突然衰竭 神状态急剧恶化 尿排出量减少 胃肠道出血 可能引起血容量减少的情况：例如腹泻，过度使用乳果糖 近期或者当下自发性细菌性腹膜炎（SBP）或者败血症 重症酒精性肝炎合并腹水 早期发现肾损伤的目前方法缺陷和未来趋势 发现和评估肝硬化患者急性肾损伤的主要指标是血肌酐。如上文所提，只有GFR发生显著下降时血肌酐才会上升。并且，血肌酐的关注焦点是“器官衰竭”而不是“器官损伤”。理论上延迟了诊断并且限制了在肾脏损伤病程中早期干预的机会。我们也认识到在肝肾