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様式第３ 一般粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書 年　　月　　日 　前橋市長　様 住所 届出者　氏名又は名称 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 　大気汚染防止法第18条第１項（第18条第３項、第18条の２第１項）の規定により、一般粉じん発生施設について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の 名称 ※整理番号 工場又は事業場の 所在地 ※受理年月日 一般粉じん発生施設の種類 ※施設番号 一般粉じん発生施設の構造 並びに使用及び管理の方法 別紙１から別紙４ のとおり。 ※審査結果 ※備考 備考　１　一般粉じん発生施設の種類の欄には、大気汚染防止法施行令別表第２に掲げる項番号及び名称を記載すること。 ２　※印の欄には、記載しないこと。 ３　変更の届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。 ４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 ５　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。 別紙１ 一般粉じん発生施設（コークス炉）の構造並びに使用及び管理の方法 工場又は事業場における施設番号 名称及び型式 設置年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 着手予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 使用開始予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 規　　模 原料の処理能力（ｔ／日） 炉　室　数 炭化時間（ｈ） 装炭作業 一般粉じんの処理装置の種類?型式 集じん機効率（％） 送風機の原動機出力（ｋＷ） 窯出し作業 一般粉じんの処理装置の種類?型式 集じん機効率（％） 送風機の原動機出力（ｋＷ） 消火作業 一般粉じんの処理装置の種類?型式 参考事項 備考　１　設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。 ２　参考事項の欄には、ガイド車の走行する炉床の強度、ガイド車の軌条の幅員等について記載すること。 ３　一般粉じん発生施設及び一般粉じんの処理又は防止のための装置（フードを含む。）の構造とその主要寸法を記入した概要図を添付すること。 別紙２ 一般粉じん発生施設（堆積場）の構造並びに使用及び管理の方法 工場又は事業場における施設番号 名称及び型式 設置年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 着手予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 使用開始予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 規　模 面　　積（㎡） 堆積能力（ｔ） 堆積物の種類、性状及び 通常の年間延べ堆積量（ｔ／年） 使用及び管理の方法 堆積場がその中に設置 されている建築物の概要 散　水 装置の種類?型式?基数 装置の能力（?／ｈ） 散水の方法 防じんカバーの設置状況 薬液散布 薬液の種類?名称 装置の種類?型式?基数 装置の能力（?／ｈ） 散布の方法 締固め 装置の種類?型式 方法 その他 方法 備考　１　設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。 ２　堆積物の種類、性状及び通常の年間延べ堆積量の欄には比重、粒度、水分値の概数及び通常の年間延べ堆積量について記載すること。 ３　散水の方法、薬液散布の方法、締固めの方法及びその他の方法の欄には、実施の量（たとえば散水の場合は水量?／ｔ）、実施頻度等を記載すること。 ４　その他の欄には、散水等と同等以上の効果を有する措置について記載すること。 ５　一般粉じん発生施設及び一般粉じんの飛散防止のための装置の構造とその主要寸法を記入した概要図を添付すること。 別紙３ 一般粉じん発生施設（コンベア）の構造並びに使用及び管理の方法 工場又は事業場における施設番号 名称及び型式 設置年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 着手予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 使用開始予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 規　　模 ベルト幅(㎝)又はバケット内容積(?) 単基の長さ（ｍ）×　基　数 ベルト又はバケットの速度（ｍ／分） 運搬能力