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感染性心内膜炎 Infective endocarditis 潍坊医学院内科学教研室 侯善荣 教学目的 熟悉: 感染性心内膜炎的病因、发病机理 临床表现及并发症 诊断及 治疗 感染性心内膜炎 定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累的部位。 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。 自体瓣膜心内膜炎Native valve endocarditis [病因] 急性者主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者主要由草绿色链球菌引起 [发病机制] 一、亚急性 1、血流动力学因素 2、非细菌性血栓性心内膜炎 3、暂时性菌血症 4、细菌感染无菌性赘生物 二、急性 发病机制不清，主要累及正常瓣膜。 循环中细菌量大，细菌毒力强 [病理] 1、心内感染和局部扩散 2、赘生物碎片脱落致栓塞 3、血源性播散 4、免疫系统激活 ①脾大②肾小球肾炎③关节炎、心包炎和微血管炎 感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物 [临床表现] (一)发热 是感染性心内膜炎最常见的症状 亚急性——起病隐匿 急性——暴发性败血症过程 （二）心脏杂音 80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致 （三）周围体征 （由微血管炎或微血栓造成） 包括：①瘀点 ②脂（趾）甲下线状出血 ③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑 ④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 ⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑 （四）动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 （五）感染的非特异性症状 1.脾大 2.贫血 [并发症] 1、心脏 ①心力衰竭为最常见并发症 ②心肌脓肿常见于急性患者 ③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 ④化脓性心包炎，主要发生于急性患者 ⑤心肌炎 2.细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者 3.转移性脓肿 多见于急性患者 4.神经系统 ①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎 5.肾脏 大多数患者有肾损害，包括： ①肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者 ②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者 ③肾脓肿，不多见 [实验室和其它检查] 一、常规检查 1、尿液 2、血液 二、免疫学检查 三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药2～7天后采血 四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症 [诊断] ? 细菌性心内膜炎的临床表现 血培养阳性 发现赘生物——诊断IE? 未发现赘生物不能排除IE 发现赘生物不能说明有近期发生的IE 诊断IE ｝ ◆ ◆ IE Duke诊断标准（修订版） ◆主要标准 （一）血培养阳性 2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌；或 血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12h以上， 4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）； Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1:800。 （二）心内膜受累证据 超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE[瓣周脓肿]推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。 ◆次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）发热，体温38℃； （三）血管现象：主要动