拖带技术microsoftpowerpoint.ppt

关键峡部是具有缓慢传导特性的局部区域，为导管消融治疗的有效靶点。Stevenson 等发现，判定某位点位于折返环关键峡部的标准包括：①隐匿性拖带；②PPI- TCL≤30ms；③S- QRS（>60 ms 且<70%TCL）=EGM- QRS （图12 中A、B、C 部位）。同时，Logistic 回归分析也证实，上述三条标准及存在孤立的舒张中期电位或连续性电活动，对室速消融成功有重要预测价值。 心房扑动的拖带标测及导管消融 心房扑动（房扑）的发生多为折返机制，常为大折返环路，存在可激动间隙，程序刺激可进入此间隙，产生拖带。房扑可分为典型房扑和不典型房扑两种。典型房扑又称为峡部依赖性房扑，为右房内围绕三尖瓣环的逆钟向大折返心动过速，经过下腔静脉和三尖瓣环之间的峡部缓慢传导，在该部位可产生隐匿性拖带、PPI- TCL≤30ms，也是成功线性消融的部位。研究证实，射频消融此峡部可治愈典型房扑，其成功率达95%。不典型房扑是指折返环不经过下腔静脉和三尖瓣环峡部的心动过速，也称为非峡部依赖性房扑。折返环位置不固定，可位于左心房，也可位于右心房，常需三维标测系统确定折返的关键径路及结合拖带标测技术确定关键峡部。 某些室上性心动过速的鉴别 由于房室结折返性心动过速（AVNRT）和间隔旁路参与的顺向型房室折返性心动过速（间隔旁路ORT）具有相似的心房激动顺序（在希氏束或冠状窦口处心房激动最早），需要进行鉴别诊断。（1）PPI- TCL 间期及SA- VA 间期：Michaud 等发现，心室起搏拖带的PPI 以及刺激- 心房（SA）间期有助于不典型AVNRT（快- 慢型） 与间隔旁路ORT 的鉴别。SA 间期为右心室起搏最后的心室刺激信号至最后1 个起搏拖带的高位右心房激动。VA 间期为QRS 起点至高位右心房电图起点的间期。PPI- TCL 代表刺激冲动在起搏点至折返环之间的往返时间，而SA- VA 反映冲动从起搏点至折返环的逆向传导时间。由于AVNRT 的折返环仅限于房室结内及其周边，而间隔旁路ORT 的折返环包括心房肌和心室肌成分，因此与AVNRT 相比，右心室起搏点与间隔旁路ORT 的折返环相距较近，PPI- TCL 和SA- VA 必然较短（图13、图14）。当SA- VA 间期>85ms 或PPI- TCL>115ms 时，心动过速为不典型AVNRT；反之，则为间隔旁路ORT。 此外，通过观察起搏开始时的心室融合波，是否伴有心动过速重整现象，从而可进一步证实间隔旁路ORT 的诊断；观察起搏停止后的A- A- V 或A- V反应，可与房性心动过速相鉴别。 （2）△HA 间期：2008 年Ho 等发现，通过比较心动过速时和右室起搏拖带时希氏束至心房肌的传导时间（HA 间期）的差别，也能很好的区别AVNRT 和ORT。AVNRT 患者，在心室起搏拖带时，因激动必需经过房室结逆向传至心房，即H 和A 呈顺序激动；而在心动过速时，两者为同时激动，因此，在AVNRT中，△HA 间期（拖带时HA 间期- 心动过速时HA间期）大于零，为正值。与之相反，在ORT 中，心室拖带时，激动可沿旁路及房室结同时平行传向心房；而在心动过速时，H 和A 呈顺序激动，因此，在ORT中，△HA 间期小于零，为负值（图15、16）。该研究同时指出，以△HA 间期0ms 为分界值，对于AVNRT和ORT 的鉴别诊断具有100%的敏感性、特异性和阳性预测价值。 拖带的局限性 虽然拖带标测对某些心律失常的诊断、鉴别诊断以及确定消融靶点方面起至关重要的作用，但该技术目前尚存在其局限性，如对于可激动间隙短的心律失常难以诱发、终止心动过速、疤痕组织局部的复杂碎裂信号难以判断PPI、心动过速周长不稳定等，均使拖带标测技术应用受到一定的限制。 谢谢 拖带技术 赣南医学院第一附属医院心内二科 张古老 概述 拖带现象（Entrainment Phenomenon）又称心动过速的暂时性拖带现象，是指心动过速发生时，用高于心动过速的频率进行超速起搏，心动过速不存在保护性传入阻滞时，心动过速的频率升高到起搏频率，当超速起搏停止或起搏频率降低到原心动过速频率以下时，心动过速的频率降回到原来频率的现象称为拖带现象。 概述 可激动间隙：凡能被拖带的心动过速均为折返机制引起，并存在可激动间隙（excited gap）。 可激动间隙是指折返性心动过速的环形运动中，在折返波的波锋（wavefront）与波尾（wave tail）之间有一个总处于兴奋期或相对不应期，并且随时可以被激动的区域。 概述 在经典的解剖学折返环路中，可激动间隙较宽而固定，多为兴奋期；而在功能性折返环路中（主导折返环），可激动间隙较窄，多为相对不应期。心动过速的频率越快，心动周期越短，可激动间隙越窄。可激动间隙越窄的心