成人cap诊治指南解读.ppt

治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系 指南解读的意义 了解CAP病原构成的现状及规律 病原耐药特性的演变规律 经验治疗所选择药物的原则 2007 IDSA/ATS指南成人CAP最常见的致病原 门诊病人 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 中华医学会2006年指南成人CAP门诊患者最常见的致病原 青壮年 无基础疾病患者 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体等 中华医学会2006年指南成人CAP住院患者最常见的致病原 需住院、但不必收住ICU 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 混合感染（包括厌氧菌） 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 呼吸道病毒等 多个国家和地区CAP的病因学调查结果 全球CAP中非典型病原体广泛存在 亚太地区CAP中非典型病原体的调查 亚洲CAP 研究——非典型病原体比例 中国城市成人CAP患者各种致病原发生率 北京和上海地区CAP非典型病原体比例 混合感染对CAP预后的影响 非典型病原体在CAP中作用研究 研究概况： 资料来自全球两大综合数据库 共纳入4337例CAP患者 比较覆盖或不覆盖非典型病原体两种治疗方案对以下指标的影响： 达到临床稳定的时间 住院时间 总死亡率和CAP相关死亡率 覆盖非典型病原体治疗的收益 覆盖、不覆盖非典型病原菌：临床预后 常用的覆盖/不覆盖非典型病原体的治疗方案 接受覆盖非典型病原体治疗的患者比例 来自CAPO数据库的数据 2007年IDSA/ATS成人CAP指南 FQ可以降低CAP初始治疗失败率 Target 研究——莫西沙星单药 vs. ?-内酰胺 ± 大环内酯治疗 CAP 静脉/口服莫西沙星 7-14 天vs. 静脉 阿莫西林/克拉维酸 继之以口服阿莫西林/克拉维酸 ? 静脉/口服克拉霉素 两组共62例患者，静脉 (平均 3 天) 转为口服 开放 RCT n = 258 莫西沙星 n = 280 对照药 约 50% 符合1项重度 CAP 标准 平均年龄 55.4 岁 呼吸喹诺酮 吉米沙星 320mg 莫西沙星 400mg 左氧氟沙星 ≥750mg 非呼吸喹诺酮 环丙沙星 左氧氟沙星 500mg Why？ 对肺炎链球菌的AUC:MIC 比值 氟喹诺酮类药物防细菌变异能力 MPC Dose Cmax t1/2 ug/ml mg ug/ml h 莫西 2 400 4.5 12 加替 4 400 4.2 8 曲伐 4 200 3.1 12 革帕 8 600 2.7 14 左氧 8 500 5.7 8 莫西沙星对发生一步突变菌株的抗菌活性 加拿大连续近20年肺炎链球菌耐喹诺酮类监测证明莫西沙星耐药发展缓慢 氟喹诺酮对CAP病原体的体外活性 药效学： 莫西沙星对比左氧氟沙星24小时后肺组织浓度 6项前瞻性、多中心研究汇总分析 CAP患者基线时呼吸道及血液分离出肺炎链球菌 临床疗效基于CAP症状和体征 细菌学疗效基于痰及血培养 评价肺炎链球菌对11种抗菌素的敏感性 青霉素，头孢呋辛，头孢曲松，红霉素，阿奇霉素，克拉霉素，克林霉素，莫西沙星，四环素，氯霉素，甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲噁唑, 临床治愈率 细菌清除率 抗肺炎链球菌活性强可缩短疗程 使用对肺炎链球菌活性更强的药物，或活性稍差的药物使用较大剂量，可获得更显著的疗效 如疗效显著，可将治疗时间缩短到5天 (左氧氟沙星 750 mg) CAPRIE研究：莫西沙星疗效优于左氧氟沙星 TOC时临床治愈率(PP人群)–总数 2007 IDSA/ATS指南观点 对大环内酯类和早期氟喹诺酮类（环丙沙星和左氧氟沙星）耐药将导致临床治疗失败 至今还没有对新型氟喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）耐药肺炎链球菌的报告 新型氟喹诺酮类药物可稳定甚至减少耐药率 2006年中华医学会指南观点 我国肺炎链球菌对青霉素不敏感率在20％左右 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60％以上，且多呈高水平耐药 2007 IDSA/ATS指南 总结 遵循指南治疗可降低治疗失败和死亡率 肺炎链球菌和非典型病原体是CAP主要致病原 初始经验治疗应覆盖非典型病原体 呼吸喹诺酮药代动力学出色，对CAP疗效好 Fogarty C et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1253-9 PRSP = 青霉素耐药肺炎链球菌; MRSP =大环内酯耐药肺炎链球菌; MDRSP = 多耐药肺炎链球菌 95 100 96 96 0 20 40 60 80 100 临床治愈率 所有分离 菌株 PRSP MRSP MDRSP 125/131 21/21 22/23 27/28 患者 (%) Fogarty C