第二篇第六章肺结核.ppt

* 诊断记录程序： 按病变部位、类型、痰菌情况、化疗史及 转归五个顺序记录。如： ◆双上继发型肺结核（纤维空洞），涂（+）， 复治 , 进展期 ◆左侧结核性渗出性胸膜炎，涂（- ），初治 进展期 ◆右上原发型肺结核，涂（- ） 初治，进展期 * 六、鉴别诊断 （一）肺癌 肺门淋巴结结核—中央型肺癌 结核球—周围型肺癌 （二）肺炎 早期浸润型肺结核—支原体 干酪性肺炎—肺炎球菌肺炎 （三）肺脓肿 与浸润型肺结核空洞鉴别 （四）其他发热性疾病 * 七、治疗： （一）、抗结核化学药物治疗（简称化疗）： 1、适应征：活动性肺结核 2、化疗原则： 早期、联合、适量、规则、全程用药 3、常用药物：目前常用的药物有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠、卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等。其中异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺为一线杀菌剂，其余的为二线抑菌剂。 * 抗结核常用药物： 血液中（包括巨嗜细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅起抑菌作用。 * 异烟肼、利福平在细胞内外都能达到这个要求，称为全杀菌剂。 链霉素、吡嗪酰胺也是杀菌剂，但链霉素在偏碱环境中方能发挥最大作用，而且很少透入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效。吡嗪酰胺可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中才有杀菌作用；因此两药都只能作为半个杀菌剂。 乙胺丁醇、对氨水杨酸等皆为抑菌剂，这些药物常规剂量在体内均不能达到MIC的10倍以上，由于毒副反应又不能再加大其剂量。 * 抗结核药物 1、异烟肼（INH或H） 杀菌剂 成人300mg/d 一次口服 （100mg/片） 主要不良反应：周围神经炎、肝脏损害。 VitB6可预防大剂量INH可能并发的周围神经炎 2、利福平（RFP或R） 杀菌剂 成人450～600mg/d 早晨空腹顿服 （150 mg/片） 主要不良反应：短暂性肝脏损害。 * 3、链霉素（SM或S） 杀菌剂 成人每日肌注1g，（0.5/支） 主要不良反应：第8对颅神经损害， 妊娠妇女慎用。 4、吡嗪酰胺（PZA或Z） 杀菌剂 成人1.5g/d，分三次口服。 主要不良反应：偶有肝脏损害，高尿酸 血症和痛风。 * 5、乙胺丁醇（EMB或E） 抑菌剂 成人1 g/日，一次口服。 不良反应甚少为其优点， 剂量过大可引起球后视神经炎。 6、对氨基水杨酸（PAS或P） 抑菌剂 成人8～12g/日 分2～3次口服 （0.5/片） 不良反应：胃肠道反应、肝脏损害。 * 4、化疗方案和方法 （1）、初治化疗方案 短程化疗方案，分二个阶段用药：强化治 疗阶段和巩固阶段。总疗程6个月。 涂片结核菌阳性、粟粒型肺结核或有明显空洞者：2S（E）HRZ/4HR 或2S（E）HRZ/4H3R3 涂片结核菌阴性者： 2SHRZ/2H2R2或2H3R3Z3 /2H3R3 * （2）、复治化疗方案 根据病人以往用药情况，选用过去未用的或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物。 联用2～3种推测敏感的药物组成复治方案。 一般强化期3个月/巩固期5个月，常用方案： 2SHRZE/1HRZE/5HRE 当实验室药敏结果报告后，酌情调整。 或使用第二线药：氨硫脲、卷曲霉素、卡那霉素等。 加强督导。 * （二）、对症治疗： 1、结核的毒性症状：结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1～2周内多可消退，不需特殊处理。 对于干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎等，如毒性症状过于严重，或胸水不能很快吸收，可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素（常用泼尼松，15～ 20 mg/d），待毒性症状减退或胸水明显减少，激素剂量逐渐递减，至6～8周后停 * 2、咯血：小量咯血病人安静休息，消除紧张情绪，多能自行停止，必要时可用少量镇静剂，剧咳可用咳必清（老年体弱、肺功能不全者慎用）。 ●大咯血的抢救措施 (1)、取患侧卧位，鼓励患者轻轻咳嗽，将血咳出，注意保持呼吸道通畅，密切观察其有无窒息征象。 (2)、止血剂 垂体后叶素5单位加50%GS40ml缓慢静推，继以10～20单位加5%GS500ml缓慢静滴，高血压、冠心病、孕妇忌用（可改用1～2%普鲁