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脑血管病的高血压管理策略
心血管疾病患者中心理障碍的躯体表现主要有:胸痛、胸闷和气急、高血压和心动过速等。对于主诉为胸痛的患者,老师们在处方过程中需要考虑心理障碍的影响,例如焦虑可以引起胸痛,此时抗心肌缺血的药物不一定有用,而抗焦虑药物治疗常会有效果。对于胸闷和气急的患者,Morris等人对主诉胸闷气促的心内科患者随访6个月,发现其中86.9%有显著的烦躁、焦虑症状,其中1/3的患者经常在夜间出现阵发性呼吸困难,伴有心动过速、大汗,甚至肢体发抖,按心衰治疗并不能有效终止发作,加用抗焦虑抑郁药物后可快速缓解症状。 * 选择收缩压≧150mm Hg(和)或舒张压≧95mm Hg的原发性高血压患者,按照血压的轻、中、重度分层,随机分成对照组(安慰剂+常规降压药物)和实验组(黛力新+常规降压药物),黛力新每天早中各一片,观察效果8周 疗效标准: 显效:舒张压下降≥10 mm Hg并降至正常或下降20 mm Hg以上。 有效:舒张压下降虽未达10 mm Hg,但降到正常或下降10 ~ 19mm Hg,或收缩压下降超过30 mm Hg。 无效:未达到上述标准 * * ACTION研究回顾性分析:血压控制率越高,心脑血管事件发生率越低 主要疗效终点 任何心血管事件 心肌梗死 致残性卒中 EuropeanMeeting on Hypertension.June 17-20,2011 25%(n=1566) 25-50%(n=1419) 50-75%(n=1419) ≥75%(n=2830) 血压控制率 事件发生率(%) 事件发生率(%) PROFESS研究: 卒中患者血压控制最佳收缩压或为120~140mmHg 35个国家695个中心20330例患者 JAMA, 2011, 306:2137-2144. 1 1.2 1.4 1.6 校正后的卒中复发风险比 1.10 1.23 2.08 1.29 对照 (95%CI:0.95-1.28) (95% CI: 1.07-1.41) (95% CI:1.83- 2.37) (95%CI:1.07-1.56) 120mmHg (n=1919) 120~130mmHg (n=3982) 130~140mmHg (n=6004) 140~150mmHg (n=4520) ≥150mmHg (n=3905) 1.8 2.0 2.2 2.4 SPS3研究:不同降压目标值对腔隙性脑卒中预后的影响 8个国家81家医疗中心 3020例腔隙性卒中,分为常规降压组(收缩压130-149mmHg,n=1519)和强化降压组强化(收缩压130mmHg ,n=1501) 平均随访3.7年 一级终点:所有卒中复发 二级终点:认知下降、大血管事件/死亡 SPS3?Study Group. Lancet.?2013 Aug 10;382(9891):507-15.? SPS3研究:强化降压治疗可减少缺血性卒中患者卒中复发 风险患者数 常规降压组 强化降压组 随访时间(年) 所有卒中复发率(%) 常规降压组 强化降压组 常规降压组:2.77% 强化降压组:2.25% HR 0.81,95% CI 0.64 -1.03,P=0.08 缺血性卒中或TIA患者持续降压治疗卒中复发风险降低近20%,尽管并没有显著统计学差异,但传递给临床医生的信息是降压有很强的减少卒中复发风险的趋势 近期发生腔隙性卒中的患者,收缩压控制在130mmHg以下是合理的 SPS3研究结论 颅内动脉狭窄是我国脑卒中的重要病因 在我国,33%-50%脑卒中和50%以上TIA存在症状性颅内动脉狭窄 美国每年脑卒中或TIA的病例中,仅10%由颅内动脉狭窄所致 症状性颅内动脉粥样硬化狭窄诊断治疗专家共识 颅内动脉狭窄相关性卒中降压治疗的争议 如果在主要的颅内动脉发生重度狭窄或闭塞,特别是在侧支循环已经发生代偿不足,脑组织已经处于低灌注状态情况下,仍然进行降血压治疗,将会对脑组织产生缺血性损害。多数学者认为,对ICAS患者降血压应慎重,应使血压维持在一个较高的水平,以维持一定的脑灌注压。 伴有高血压的ICAS病例,应进行降血压治疗,是降血压治疗的适应证。降压治疗不但能延缓ICAS的发展,而且能降低发生ICAS相关性缺血性脑卒中的风险。因此,如果ICAS相关性缺血性脑卒中在急性期过后出现高血压, 也应该进行降血压治疗 伴有高血压的颅内动脉粥样硬化性狭窄及相关性缺血性脑卒中的降血压治疗 美国卒中二级预防指南据此推荐颅内动脉狭窄卒中患者血压目标值 2011AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南 2011AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南 对颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者长期维
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