膝关节前交叉韧带的解剖研究说明讲解复习课程.pptVIP

追求诚信卓越 共享仁爱健康 胫骨三骨道Shino模拟1979年Norwood和Cross学说,日本 追求诚信卓越 共享仁爱健康 双束重建临床研究中的问题 双束重建强调各束中心定位，但目前的定位方法还不统一。AMB的定位选10:30-11:30的都有，PLB选9:00-10:30的也有 后外束胫骨定位的标志也不明确，只说位于胫骨内外棘之间 前内束中心定位法比单束重建的定位点更向前撞击可能性很大。 追求诚信卓越 共享仁爱健康 双束重建缺乏术中准确的定位器，多数人采取裸眼瞄准的方法，定位不准确，而且容易造成前内束和后外束骨道的重叠或骨道后壁的破裂。 因为没有准确的定位器，初学者不易掌握，在临床上推广困难。 临床结果上并不像实验室结果那样令人鼓舞。以至于Harner提出“Double-bundle or double trouble?” 追求诚信卓越 共享仁爱健康 用线锯将股骨髁沿正中矢状面锯开 观察屈伸时ACL的变化 追求诚信卓越 共享仁爱健康 0° 60° 90° 120° 30° 松弛的PLB 追求诚信卓越 共享仁爱健康 由图示可见： 在伸直时前方有一部分胫骨止点位于髁间窝顶在胫骨的延长线（我们称为撞击线）之前，如果重建时胫骨骨道位于这部分，将会出现髁间窝撞击现象。 撞击将导致替代物的断裂或膝关节伸直障碍。胫骨骨道研究的主要问题是避免撞击。 追求诚信卓越 共享仁爱健康 我们将膝关节伸直，用细克氏针紧贴髁间窝顶移动，描记髁间窝顶在胫骨平台的延长线——撞击线。 追求诚信卓越 共享仁爱健康 实验中我们发现AMB的止点一部分或全部位于B线之前，以往中心定位的方法完全不能避免撞击。 必须寻找新的定位方法。 追求诚信卓越 共享仁爱健康 我们测定了撞击线到前交叉韧带最后缘的距离，从而确定重建时胫骨骨道可定位区域的大小。此数据与胫骨平台的大小等无相关性。 追求诚信卓越 共享仁爱健康 实验测得的胫骨可定位区域为14.59mm，制作胫骨骨道时两骨道出口要保持1mm以上的间隔，那么由此推论可选择的替代物直径之和要小于13.6mm。也就是说如果前内束和后外束替代物过粗，撞击的可能性加大，并不是替代物越粗越好。 追求诚信卓越 共享仁爱健康 另外，我们解剖时还发现，ACL胫骨止点外侧有相当大一部分未止于骨面，纤维通过拱形结构跨过外侧半月板前角止点止于附近组织上，与外侧半月板前角止点之间为疏松结缔组织。前后交叉韧带之间有一纤维间隔，恒定存在，这两点还未见相同的报道。 PCL 追求诚信卓越 共享仁爱健康 综上所述，重建时胫骨的定位区位于纤维隔F、撞击线B、软组织止点内缘S和胫骨前棘之间的真正骨性止点部分。 F S B 定位区域 追求诚信卓越 共享仁爱健康 根据研究结果，我们设计了专用定位器，探头部设计为双圆形，外径为8mm与6mm，之间间隔1mm。两个圆圈的直径和临床上常用的替代物的直径相符。术中看到定位器头的位置即为骨道口位置。 优点有5个：1 直观性强。2 避免了撞击。3 防止了后外束骨壁的爆裂。 4 保证了两个骨道之间间隔。5 一次性完成两个骨道的定位。 追求诚信卓越 共享仁爱健康 追求诚信卓越 共享仁爱健康 下止点的定位 髁间内棘最高点前方2mm 外侧半月板前部的延长线 后交叉韧带前方7mm 前交叉韧带残端的中央 追求诚信卓越 共享仁爱健康 追求诚信卓越 共享仁爱健康 股骨定位 Ramond等提出股骨点位于尽可能后上部分，胫骨点位于尽可能前方部分。 MacIntosh提出了“over-the-top”观点，股骨骨道定位于前交叉解剖位点的股骨外髁尽可能后上部分。目的均为获得一个屈伸过程中等距的韧带。 追求诚信卓越 共享仁爱健康 不同文章中的等距点位置 追求诚信卓越 共享仁爱健康 追求诚信卓越 共享仁爱健康 追求诚信卓越 共享仁爱健康 欧洲钟点定位法认为等距重建应该在11点位 解剖重建应该在10点位，生物力学实验证实： 1.等距性 2.抗旋转不稳 追求诚信卓越 共享仁爱健康 Bernard方法将股骨外髁前后径和Blummensaat线以远部分均分为四等分，更靠近Blummensaat线的位置（前后径的后方43%、上下径的上方8%）为等距重建，远离Blummensaat线的位置（前后径的后方25%，上下径的上方40%）为解剖重建，解剖重建比等距重建效果好，更加接近正常前交叉韧带的性质，但是两种重建方法均不能重建正常前交叉韧带的功能。 追求诚信卓越 共享仁爱健康 单束重建的问题 目前