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03版模血出道化消.ppt
恒径动脉综合症 毕II式术后出血 胃血管增生不良 失血后的机体反应 对健康成人,失血15%并不需要静脉补充液体,对此机体的反应可分为3期: Ⅰ期:在失血开始后1小时内,间隙液进入毛细血管,这种“转移”或毛细血管的再充盈可持续36~40小时,容量可达1L。液体从间隙液移去造成间隙液缺乏。 Ⅱ期:失血激活肾素系统,使肾脏潴钠作用增强。由于钠主要分布于细胞间隙,钠潴留增加可补充细胞间隙的体液不足。 Ⅲ期:在出血发生几小时内,骨髓开始产生红细胞,但取代失去的红细胞的过程较慢,每天约产生15~50ml细胞容量,因此完全补充失去的红细胞约约需2个月左右。 临床表现 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 60岁以上患者死亡率高于中青年人 呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪,但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或伴血凝块 与下消化道出血相鉴别 失血性外周循环衰竭 程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降,收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下,呈休克状态 外周血量不足,血管收缩,皮肤湿冷,呈灰白色或紫花斑,体表浅静脉塌陷;可出现精神委靡、烦躁不安,重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高 出血量的判断 热皮肤较冷皮肤可多保留500ml血 出血400ml可无症状 心率、脉搏最敏感,血容量减少10%即能反映 BP要到血容量减少15~20%,出血量估计600ml才开始下降 尿25ml/h时,表示肾脏微循环不良,收缩压70mmHg,排尿停止 Hct每增加1%,估计血浆丢失100ml,间质液损失400ml 失血300ml,Hb下降1g 用休克指数来估计失血量,休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.58,表示血容量正常;指数=1,大约失血800~1200ml(占总血量20%~30%);指数1,失血1200~2000ml(占总血量30%~50%) 出血量的判断—根据临床症状 无症状:失血量10~15%(出血400~600ml),可有体位性心动过速; 轻度失血:25~25%(800~1200ml),出现心慌(100次/分),头晕。面色苍白,口干,冷汗,SBP90~100mmHg,脉差小; 中度失血:30~40%(1200~1600ml),出现烦躁不安,四肢冷湿,紫绀,休克,HR100~120次/分; 严重失血:40~50%(1600~2000ml),出现淡漠,意识障碍,昏迷,无尿,重症休克,HR120~140次/分,或脉搏不能触及 出血量的判断—根据血常规 在急性失血的初期,由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制,血常规值可以暂时无变化。 组织液渗入血管内补充血容量,即3~4h后才会出现血红蛋白下降,平均在出血后32h,血红蛋白可被稀释到最大程度。 如果病人出血前无贫血,血红蛋白在短时间内下降至7g以下,表示出血量大,在1200ml以上。 大出血后2~5h,白细胞计数可增高,但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时,白细胞计数可以不增加。 出血量的判断—根据大便隐血试验 胃内摄入3~5ml血,OB阴性;7ml,OB阳性,持续3天;10~20ml,大便变色;50~80ml,出现黑便,(大便含5%血);100ml,柏油样便; 鲜红色血遇酸2~3分钟变黑,遇碱8分钟变黑; OB假阳性:和肉、肝、肾、胰、绿蔬菜、大黄、酚酞、氯化钙等摄入有关; 出血量的判断—根据血尿素氮水平 尿素氮增高是由于大量血液进入小肠,含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降,则不仅尿素氮增高,肌酐亦可同时增高 出血后数小时BUN开始升高,24小时达高峰,出血停止三天后恢复正常; 轻度出血BUN不变,中度出血BUN升高7.10mmol/L,重度出血(1500ml)BUN升高至14.28mmol/L; 上消化道出血,BUN增至14.28mmol/L, 而Scr 133μmol/L ,提示出血量1000ml; 若出血部位在远段小肠或盲肠,即使出血量1000ml,BUN也不会升高 继续出血的判断 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后,血红蛋白的下降有一定过程,而出血1000ml,柏油样便可持续1~3天,大便匿血可达1周,出血2000ml,柏油样便可持续4~5天,大便隐血达2周。有下列表现,应认为有继续出血。 继续出血的判断 反覆呕血、黑粪次数及量增多,或排出暗红以致鲜红色血便。 胃管抽出物有较多新鲜血。 在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏,一般状况未见改 或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在下降。 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织细胞计数持续增高。 肠鸣音活跃。该指征仅作参考,因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。
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