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企业职工伤亡事故调查报告书 事故单位： 事故日期： 年 月 日 伤亡情况： 死 重伤 轻伤 事故类别： 企业职工伤亡事故调查报告书 1．企业详细名称： 地址： 电话： 2．经济类型 国民经济行业： 隶属关系到 直接主管部门： 3．事故发生时间： 年 月 日 班 时 分 4．事故地点： 5．事故类别： 6．事故原因： 其中直接原因： 7．事故严重级别： 8：伤亡人员情况：死亡 人、重伤 人、轻伤 人 姓名 性别 年龄 文化程度 用工 形式 工种 级别 本工种 工龄 安全教育情况 伤害部位 伤 害 程 度 损失工作日 死 亡 者 死 亡 原 因 备 注 9．本次事故损失工作日总数： 10．本次事故经济损失（元）： 其中直接经济损失（元）： 11．事故详细经过：（第 页至第 页） 12．事故原因分析：（1.直接原因 2.间接原因 3.主要原因） (见第 页至第 页) 13.预防事故重复发生的措施: (见第 页至第 页) 14.事故责任分析和对责任者处理的意见: (见第 页至第 页) 15.附件(事故现场照片、伤亡者照片、现场示意图、技术鉴定资料、 死者死亡证、有关管理制度及操作规程、有关人员调查笔录与资料） （见第 页至第 页） 16．参加调查人员： 单位、职称及职务： 组 长： 副组长： 组 员： 负责人： 制表人： 填表日期： 年 月 日 填报单位：（盖章）