主动脉夹层动脉瘤教学小讲座课件复习课程.pptVIP

主 动 脉 夹 层 病情简介 5床 胡自然 男 64岁 ，于11月7日15:40分入院。约2小时前无明显诱因下出现胸痛、出汗、无恶心、呕吐，休息后可缓解。后来又出现剧烈胸痛，有左肩痛、大汗、全身湿冷，休息不能缓解，直接入ICU科，神清、精神萎、急性痛苦病容、自主体位，双瞳孔等大等圆直径约2mm大小，光反射迟钝，心率：98次/分，Bp：100/80mmHg，R：27次/分，T：36.7 。 心电图：窦性心律，部分导联ST-T改变。 动脉结构 大动脉又称弹性动脉，如主动脉等。由内膜、中膜、外膜组成。内膜由内皮、内皮下层、内弹性膜组成，内弹性膜与中膜的弹性膜相连续；中膜：最厚，主要由40～70层有孔的弹性膜构成，故又称弹性动脉。在弹性膜之间还有平滑肌及少量胶原纤维和弹性纤维；外膜较薄，由结缔组织构成，其中有营养血管、淋巴管、神经等。外弹性膜与中弹性膜相连，故分界不清。 急性主动脉夹层为突发事件，血流通过内膜撕裂处进入主动脉壁，与中膜的夹层形成一个假性通道。 概述： 发病率： ●约3/4以上的病人年龄大于40岁。 ●50-70岁的夹层，男性发病率为同龄女性的2-3倍，有家族倾向者（马凡综合征、其他结缔组织病或先天性疾病如二叶主动脉瓣或主动脉缩窄）； ●40岁以下者，男女发病率相等；1/2女性的夹层发生在妊辰期。 分型： 最常用的分型为DeBakey分型和Stanford分型。 DeBakey分型： Ⅰ型：占70%，累及升主动脉、主动脉弓横部及降主动脉； Ⅱ型：占5%，仅累及升主动脉，夹层终止于无名动脉的近端； Ⅲ型：占25%，累及胸部降主动脉（Ⅲa），通常延伸至腹主动脉（Ⅲb）。 Stanford分型： A型：所有累及升主动脉的夹层； B型：所有其他夹层、不累及升主动脉的称为B型。 临床表现 急性夹层：发生在2周以内； 慢性夹层：超过2周以上为慢性夹层。 A型：较年轻，平均年龄49岁，很少有高血压病史（约30有），并发先天性心脏病较多； B型：平均年龄60岁，约71%有高血压病史。 大多数患者在夹层发作前没有特殊的运动；但举重运动员急性高血压时可伴急性夹层。 急性主动脉夹层的临床特征 夹层时休克原因： ★一种为低血容量性休克，血液因进入假腔或者心包组织而使循环血容量减少；另一种为心源性休克，为急性主动脉瓣返流、心肌梗死或心包填塞所致。 ★半数以上的患者到达医院前有出汗或四肢湿冷，表现为休克，当仍呈高血压状态。 体征： ◆上腹部疼痛或少尿、无尿通常表明肾动脉受累； ◆一个以上的肢体脉搏可减弱或缺如，通常为左下肢； ◆主动脉瓣返流的舒张期杂音提示升主动脉受累； ◆动脉阻塞不完全可听到收缩期杂音； ◆心包摩擦音表明血液进入心包腔； ◆脉搏重新出现和麻痹部位的改变提示假腔的折返或者血管间歇性地被粘膜撕裂片阻塞； ◆神经系统体征。 诊断检查 1.心电图：当累及冠状动脉时可发生急性缺血改变，因为夹层通常累及右冠，下壁缺血更常见； 2.X片：如上纵隔增宽、主动脉壁双影、升主动脉和降主动脉宽度不一；心包积液或胸腔积液征象，特别是左胸； 3.螺旋CT：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉。 4.核磁共振：诊断夹层的敏感性和特异性接近100%，缺点是检查需要时间。 诊断检查 5.超声心动图： 优点是床边可操作，无创。 a.经胸超声（TTE）：升主动脉夹层时敏感性最高； b.经食道超声心动图（TEE）：敏感性和特异性优于TTE。 鉴别诊断： ※急性主动脉夹层几乎可以误诊为所有的内外科疾病，包括心肌梗死、脑血管意外、肺栓塞和急腹症。 ※最重要的是，主动脉夹层应该和急性心肌梗死鉴别，因为对夹层的病人溶栓治疗可能导致严重后果。 治疗： 大多数A型夹层的病人需要急诊外科修补，而没有并发症的B型夹层单用内科治疗往往有效，对有并发症的B型夹层的最佳治疗尚有争议。 1.急性处理： 应该及时到ICU进行动静脉压、尿量、心电图监测； 无论夹层部位，尽快开始药物治疗； 降压使血压调整到能满足心、脑、肾功能的最低需要的水平，首选硝普钠，同时常规使用β阻滞剂以维持心率在65-70bpm。 病情稳定后做好主动脉检查的准备，同时请心外科会诊。 2.药物治疗 病情稳定，3天后可转为口服降压药物。B型夹层经内科治疗无并发症，通常在7-10天出院。 3.外科治疗 外科治疗的目的是防止患者因主动脉破裂而死亡，重建因夹层而闭塞的动