强心苷和抗心律失常药技术 培训.ppt

3．消除折返（reentry） ①.改变传导性 增强膜反应性加快传导，以取消单向传导阻滞，终止折返激动。或降低膜反应性减慢传导，变单向阻滞为双相阻滞而终止折返激动； 3．消除折返（reentry） ②.延长有效不应期（effective refractory period，ERP） 钠通道阻滞药和钾通道阻滞药可延长快反应细胞的ERP，钙通道阻滞药（维拉帕米）可延长慢反应细胞ERP。可使折返冲动落在不应期内而消失。 延长不应期有三种情况 ①.延长APE、ERP而以延长ERP更为显著，为绝对延长ERP； ②.缩短APD、ERP而以缩短APD更为显著，为相对延长ERP。如复极过程缩短也易于发生折返性心律失常； ③.使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化。 二、抗心律失常药物的分类 目前临床上多采用Vaughan Williams分类法，将其分为四类： Ⅰ类 钠通道阻滞药； Ⅱ类 β肾上腺素能受体阻断药； Ⅲ类 延长动作电位时程药； Ⅳ类 钙通道阻滞药。 （一） Ⅰ类钠通道阻滞药 从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间称为复活时间常数（Zrecovery ）。 根据复活常数又分为三个亚类Ⅰa， Ⅰb，Ⅰc。 1. Ⅰa类 recovery 1-10s，适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程（APD，ERP），且以延长ERP更为显著。 药物有：奎尼丁、普鲁卡因胺、异丙吡胺、阿普林定等。 2. Ⅰb类： recovery 1 s，轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，降低自律性，缩短或不影响APD。 药物有：利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡胺等。 3. Ⅰc类 recovery 1 0 s，明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显。 药物有：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼、氯卡安、莫雷西嗪等。 （二） Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药 阻断β受体，取消β受体被激动后的效应，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L型钙电流增加，减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导。 药物有：普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、吲哚洛尔、醋丁洛尔、艾司洛尔。 （三） Ⅲ类延长动作电位时程药 选择性延长APD及ERP多与抑制钾电流有关，对动作电位幅度和去极化速率影响小。 药物有：胺碘酮、溴苄胺等。 （四） Ⅳ类钙通道阻滞药 抑制L-型钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室传导。 药物有：维拉帕米、硫氮卓酮、双苯吡乙啶等。 （五）其他类 腺苷、强心苷等。 表10-3 各类抗心律失常药物的电生理效应及心电图改变（144） 三、麻醉期间常用的抗心律失常药 利多卡因（lidocaine） 是局麻药，属于Ⅰb类抗心律失常药物，现广泛用于室性心律失常。 体内过程 口服吸收良好，但肝脏首关消除明显，仅1/3进入血液循环，生物利用度低，且口服易恶心、呕吐，因此常静脉给药。 血蛋白结合率约70%，体内分布广泛迅速，心肌中浓度是血药浓度的3倍。表观分布容积1L·kg-1。 体内过程 利多卡因几乎全部在肝脏中经脱乙基而代谢，仅10％以原型经肾脏排泄，t?β约2h，作用时间较短，常用静脉滴注以维持疗效。 药理作用 1．传导速度 2．相对延长不应期 3．降低自律性 4．利多卡因有较明显的膜稳定作用 1．传导速度 治疗剂量对希--普系统的传导速度没有影响。 1.在细胞K+浓度较高时则能减慢传导。 2.血液趋于酸性时，将增强其减慢传导的作用。心肌缺血部位细胞外K+浓度升高而血液偏于酸性，所以利多卡因有明显的减慢传导作用，这可能是其防止急性心肌梗死后心室纤颤的原因之一。 1．传导速度 3.对血K+降低或部分（牵张）除极者，利多卡因则促K+外流使普肯耶纤维超极化而加速传导速度。 高浓度（10μg·ml-1）的利多卡因可明显抑制0相上升速率而减慢传导。 2．相对延长不应期 利多卡因抑制参与动作电位复极2相的少量Na+内流，缩短普肯耶纤维和心室肌的APD、ERP，但缩短APD更为显著，故能相对延长ERP，但利多卡因仅对希--普系统发生影响，对其他部位心脏组织及自主神经并无明显作用。 2．相对延长不应期 治疗剂量利多卡因对激活和失活钠通道均有阻滞作用，当通道恢复静息态时，阻滞作用迅速解除，因此利多卡因对去极化组织（如缺血区）作用强。 2．相对延长不应期 心房肌细胞APD短，钠通道处于失活状态的时间短，利多卡因的阻滞作用也弱，因此对房性心律失常疗效差。利多卡因对于正常心肌组织的电生理特性影响小，对去极化组织的钠通道（处于失活态）阻滞作用强，所以对于缺血或强心苷中毒所致的去极化型心律失常有较强抑制作