特殊情况中资格验证的例外情形.pdfVIP

HBE 13-012_CH (Rev. 12/2016) 特殊情况中资格验证的例外情形 仅在您付出努力且仍无法证明家庭收入后使用此表格。在此表格中，您将证明有关家庭收入的信息，并说明您为何未向我们 提交文档。 在Washington Health Benefit Exchange 收到此表格时，我们将检查您提供的信息。此外，我们将查看从可用电子数据源 中获取的 Washington Healthplanfinder 申请和任何其他信息（已由美国卫生与公共服务部门批准）。使用此信息，我们将 针对具体情况逐案提供资格验证的例外情况。 注意：此表格不得用于与公民身份或移民状态相关的不一致性。 45 CFR 155.315(g). 申请识别号码 社会安全号码 今日日期（月/ 日/年） 申请人信息 名 中间名缩写 姓