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深圳学习汇报;内容丰富;难治性PCOS不孕症的临床处理;促排方案：;C.C;C.C;C.C;C.C;C.C;C.C;C.C;C.C;双胍类降糖药，半衰期1.5h，在体内不与蛋白结合，大部以原型从尿中排除。对糖尿病患者可明显降低血糖，对正常人血糖无明显影响。 不良反应：乳酸性酸血症、酮血症、食欲下降、恶心、腹部不适、腹泻、低血糖 禁忌症:充血性心力衰竭，既往有乳酸性酸中毒，肝、肾功能不全，糖尿病并发酸中毒和急性感染禁用。 ;药理作用：抑制小肠吸收葡萄糖；降低肝内葡萄糖的合成；增加外周组织对INS的敏感性 作用效果：降低空腹INS的反应浓度；升高SHBG水平，降低游离T水平；降低LH浓度；增加对C.C的敏感性 ;二甲双胍;来曲唑;腹腔镜打孔;腹腔镜打孔;反复IVF失败合并输卵管积水;轻度－－腹腔镜手术可能有效 重度－－IVF-ET;输卵管积水降低IVF成功率，增加流产率 增加异位妊娠率 输卵管积水量多少是预后指标 ;机制： 胚胎毒性：对小鼠胚胎有影响。在人胚的实验中不支持 细胞因子错乱表达而致子宫内膜容受性下降 机械因素：宫腔内过多液体冲走胚胎 ;双侧输卵管切除术： 对于IVF效果肯定 预防性切除不影响卵巢反应性 有研究发现会降低卵巢反应性而对妊娠率无影响;其他处理：输卵管造口、输卵管夹闭、输卵管穿刺抽液 尚无科学证据显示可提高妊娠率;腹腔镜在不孕不育中的应用;指征：基本不孕检查无异常 轻微病变已纠正 强调越早越好，及时发现病变 ;手术时间： 月经干净后3－7天 怀疑子宫内膜异位症者：月经来潮时或来潮前夕 ;输卵管通畅度受损： 通畅： 输卵管近段阻塞：注射美兰后输卵管不胀，伞端无流出 输卵管远端堵塞：输卵管肿胀，无美兰流出 输卵管通而不畅：：需大力推注方见美兰流出 ;盆腔粘连松解 伞端成型： 伞端造口：术后妊娠情况取决于输卵管粘膜情况： 输卵管吻合. 输卵管宫角植入： 输卵管宫角插管再通：宫腹腔镜联合，多用于间质部堵塞;腹腔镜对子宫内膜异位症的诊断及治疗 对要求生育患者尽量保留卵巢组织。囊肿剔除后，囊肿腔可予内缝合，或旷置创面。;术后预防粘连 药物 子宫悬吊 卵巢悬吊 ;PCOS 4个孔 4秒钟 40瓦;术后妊娠情况 巧囊：30％ 盆腔子宫内膜异位症：50－60％ 输卵管堵塞：30％ 盆腔粘连：57％;子宫内膜异位症与不孕症关系;子宫内膜异位症不育指数： 综合年龄、病史、病变程度及输卵管功能，较全面有效的评估内异症患者的生育能力。; 病史因子;对于内异症不孕患者，期待是不明智的，积极治疗值得推崇。 单纯药物治疗只能改善症状，不改善生育状况，复发率高 腹腔镜继辅助生殖技术是重要的;先行腹腔镜诊治，解除解剖学因素 内分泌调查，解除其它不孕因素 轻中度，期待半年并予指导，进而COH/AIH，不成功则予IVF/ET 重度患者，或予GnRH-a3个月，或直接予IVF-ET ;强调积极治疗，期待不可取 GnRH-a治疗后或术后半年是受孕的黄金时期。 GnRH-a治疗2－3次失败者及时转IVF-ET 反复手术治疗不可取 治疗不孕应“速战速决” ;辅助生殖技术与肿瘤发生的关系;不孕妇女是肿瘤发生的高危人群 不孕妇女由于持续排卵、高水平促性腺激素、基因异常，导致卵巢癌的发生高于正常人群 不孕妇女由于感染因素存在，宫颈癌的发生高于正常人群 荷兰Hamont等对IVF前对不孕妇女进行宫颈病变检查，发现HSIL为6.1％，而普通人群为3.9％。因此建议行IVF前常规进行各级细胞学检查;COH与卵巢肿瘤发生的关系： Whittemore发现不孕妇女使用助孕药物后患卵巢癌的风险较对照组大2.8倍，交界瘤的风险大4倍。 Rossing发现使用C.C12月明显增加卵巢癌及交接瘤的风险 近年来多篇报道认为ART并未增加卵巢癌的风险;荷兰Buis大样本研究：观察组18298（至少进行一次IVF），对照组6320（不孕，但未接受IVF）。乳腺癌及子宫内膜癌随访时间5.4年，乳腺癌并未发现增高，子宫内膜癌略增高，并分析与不孕症本身有关；卵巢癌随访11.3年，发现观察组卵巢癌及交界瘤高于对照组，表明IVF可能成为远期远期发生卵巢恶性肿瘤的高危因素;卵巢癌保留生育术后ID的使用： 大多不主张使用 近期有报道认为对于交界性肿瘤患者术后可予使用 Fortin进行多中心研究，30个病例，不孕治疗后随访时间为42个月，发现4例复发（部分卵巢切除），13例怀孕。认为早期交界性肿瘤患者，术后如发生不孕，使用ID是安全的。;IVF子代发生肿瘤的风险： 目前研究资料少 子代发生肿瘤与母亲本身相关，与IVF目前未发现明确的关系;卵巢低反应性和IVF-ET的结局的预测及处理;卵巢低反应性： 目前缺乏统一标准 成熟卵泡数3个或获