消化性溃疡出血的分类治疗策略座谈讲座.pptVIP

消化性溃疡出血的分类治疗策略 湖南省人民医院消化内科 消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因之一,也是消化性溃疡最常见的并发症。大约10%～20%的消化性溃疡患者以出血为首发症状,其临床表现取决于出血的速度和量的多少,轻者只表现为黑便,重者出现呕血以及失血过多,甚至休克、死亡。因此,积极并合理处理消化性溃疡出血须引起重视。目前治疗上主要以药物治疗、内镜治疗和手术治疗为主。由于有效的内镜止血方法及抑酸药物的出现,消化性溃疡出血的治疗在过去20年里发生了很大的变化,过去以手术治疗为主，而今以药物联合内镜的治疗方法成为一线治疗方案，尤其是内镜下Forrest分级使消化性溃疡出血的治疗达到了更高层次。而手术治疗 ,多在上述治疗方法失败后采用。 消化性溃疡出血临床表现 (一 ) 呕血与黑便 取决于病变性质，部位，出血的量及速度 （二）失血性周围循环衰竭 失血性休克表现 （三）贫血和血象变化 RBC，Hb↓ WBC↑ Pt↑ 网织红细胞↑ （四）发热 37.5～38.50 C，持续3～5天。 （五）氮质血症（肠性氮质血症） BUN14.3mmol/L，3－4天降至正常呕血与黑便 取决于病变性质，部位，出血的量及速度呕血与黑便(特征性表现) 诊断标准 一、上消化道大量出血诊断的确立 呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降 注意： （1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血，与咯血鉴别： 口、鼻、咽喉部出血 食动物血，药物，铁剂引起的黑粪 （2）判断上消化道还是下消化道出血 治疗 一般急救措施 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 心电监护 积极补充血容量 补液 5%～10%葡萄糖液或生理盐水，主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行 输血 药物治疗H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 质子泵抑制剂(PPIs)较H2受体拮抗剂有更强的抑酸效果 伴有幽门螺旋杆菌(HP)感染的消化性溃疡出血病人,用一或两个疗程根除HP的三联疗法可以治疗感染并可预防溃疡再发和溃疡再出血 在幽门螺杆菌根除治疗方面，要掌握抗Hp指征，不要滥用，避免造成医疗资源巨大浪费及引起人群中细菌耐药的产生。根据不同的情况分别采用一线方案二线方案 一线方案: ①PPI(标准剂量)+两种抗生素 1周; ②铋剂(标准剂量)+两种抗生素 2周; 二线方案: PPI(标准剂量)+铋剂(标准剂量)+两种抗生素 7～14天;二线方案多用于Hp初次治疗失败者。 内镜下止血 喷洒疗法 注射疗法 热凝疗法 机械疗法 内镜下消化性溃疡Forrest分类法: Ⅰａ动脉喷射性出血; Ⅰｂ渗血(包括快速或慢速); Ⅱａ溃疡见裸露血管,但无出血; Ⅱｂ溃疡有血凝块; Ⅱｃ溃疡有色素点; Ⅲ只有溃疡而无上述表现。 喷洒 适应症：适用于少量渗血， 特点：内镜下喷洒止血,操作简单、易行，疗效满意。即时止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血措施的辅助手段。 方法：在内镜直视下经活检孔插入PW-1V导管,对准病灶局部喷洒强收敛剂如，止血有效率80%。如在3分钟内仍可见出血,以同样剂量重复1-2次。 作用机理：是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。 五倍子、孟氏液不为胃肠道吸收,无全身反应,其副作用主要是可使胃肠道平滑肌收缩,剂量过大时可致恶心、呕吐、腹痛。少数病人出现轻微反应,均能耐受。有文献报告,个别患者可因孟氏液喷洒后引起食管、喉头痉挛,以致内镜拔除困难。 注射 适应症：对于有血管显露、凝血块或小的活动性出血 治疗方法　胃镜检查发现出血病灶后，先以 1：10000 冰去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗，减少出血，并吸净积血，尽可能使视野清晰在内镜直视下经活检孔插入NM-3K型注射用针,用生理盐水10ml稀释成1:10000的肾上腺素溶液,在出血灶及周围粘膜下分3～6点注射(每点1～2ml),总量4～18ml(中位值10ml),