血液肿瘤并IPFI早期诊治---病例分享一技术 培训.pptVIP

血液肿瘤并IPFI早期诊治 ---病例分享 中山大学附属第三医院血液内科 男性患者，72岁 因“乏力、纳差、腹胀2月”2008-11-7入院 入院查体：多处浅表淋巴结肿大，腹部膨隆，移动性浊音（＋） 病 史 B超：浅表淋巴结肿大，脾大，大量腹水 胸部CT：双侧少量胸腔积液 淋巴结病理：符合非特指性外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（PTCL） 骨髓检查：偶见分类不明细胞，外周血异型淋巴细胞占4％ 入院后检查 非特指性外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（ⅣA期） 诊 断 治疗及疗效评价 CHOP方案化疗1疗程 一般情况好转，腹水明显吸收，淋巴结、脾大 小无明显改变 2008年11月27日胸部CT 2008年11月27日胸部CT 何种病原体感染 细菌？ 真菌？ 病毒？ IPFI抢先治疗 伏立康唑： 11月28日首日6mg/kg，q12h  继以200mg bid 11月27-30日：拉氧头孢 2.0 bid 治疗后病情变化 2天后患者胸闷、气促缓解 6天后咳痰明显减少 12月9日复查胸部CT 11月27日胸部CT 抗真菌治疗前后影像学改变 11月27日胸部CT 12月9日复查胸部CT 抗真菌治疗前后影像学改变 12月9日复查胸部CT 11月27日胸部CT 抗真菌治疗前后影像学改变 治疗转归 伏立康唑治疗6周 CHOP-21化疗8疗程，现干扰素维持 2009年3月12胸部CT：炎症、胸水完全吸收 2009年3月12复查胸部CT 2009年3月12复查胸部CT 诊治后的思考 与文献复习 目前深部真菌感染存在的问题 发病率明显上升 非白念、曲霉菌增多 对氟康唑、二性霉素B的耐药菌有增加的趋势 早期诊断困难 现有抗真菌药：品种少，疗效不满意，毒性大 病死率高(念珠菌40％，侵袭性曲菌病50－100％) IPFI的分层诊断标准 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊(definite) + + + + 临床诊断(probable) + + + - 拟诊(possible) + ± ± - 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案），中华内科杂志编辑委员会，2006 高分辨螺旋CT 半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验） β-(1,3)-D葡聚糖试验（G试验） 基于微生物培养 血液 合格痰液 支气管肺泡灌洗 胸腔积液 组织病理活检（原位杂交） PCR 目前试验室检查手段 等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使治疗满意率降低２３％! 一项回顾性比较343例肺曲霉病治疗的对照研究结果 CT结果阳性(有晕轮征或 新月征)但尚无真菌学证据 诊断基于真菌学证据 54％ 51/95 31％ 30/98 Greene R,et al.ECCMID.2003 CT检查 治疗满意率(％) IPFI的CT 表现与临床特点 多发斑片状影 散在性小结节 肿块表现 大片实变 IPFI的CT 表现与临床特点 * 第8张幻灯片 作为棘白菌素的一种，卡泊芬净是这类独特的抗真菌药物中第一个面世的产品。11 这是一种抑制细胞壁?-(1,3)-D-葡聚糖合成的新型抑制剂，特异性作用于真菌细胞膜，对人类细胞无影响11,18 ?-(1,3)-D-葡聚糖对于念珠菌属细胞壁的完整性是至关重要的11,18 通过特异性抑制?-(1,3)-D-葡聚糖合成，卡泊芬净破坏真菌细胞壁的完整性（通透性），导致细胞溶解11,12,18,19 卡泊芬净以真菌细胞壁为作用靶位的特异性作用机制(MOA) 优于两性霉素B，后者通过与甾醇结合，同时增加真菌和人类细胞壁的通透性20 卡泊芬净的作用机制优于氮唑类，前者导致真菌溶解，而后者作用于麦角固醇合成，改变真菌细胞膜，最终仅能抑制真菌20