治疗心血管疾病的药物 二方法技巧.ppt

【临床药动学】 常用的强心苷类药物有地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）、毛花苷C（cedilanide，西地兰）、毒毛花苷K（strophentin K）。它们作用基本相似，互相之间仅有作用快慢久暂之别。 吸收：洋地黄毒苷分子中只有一个羟基，所以其脂溶性高而极性低，口服生物利用度90%～100%。地高辛分子中有2个羟基，所以其脂溶性较洋地黄毒苷低些，而水溶性高些。口服生物利用度60%～ ～85%，个体之间差异大，可变动在50%～80%之间。而不同厂家的片剂的生物利用度可变动在20%～80%之间，因此临床用药必须注意。毛花苷C和毒毛花苷K口服吸收率分别为 20%～30%和2%～5%，故不宜口服，只能注射用。 各种强心苷治疗血浆浓度不同，洋地黄毒苷为10～35ng/ml；地高辛约为0.5～2.0 ng/ml；但还应视具体情况灵活调整。 分布：在血中强心苷与血浆蛋白结合量不同,洋地黄毒苷可达97%,游离的可分布到全身,主要分布到心、肝、肾、脑、骨骼肌等。地高辛结合量可达25%，广泛分布于心、肝、肾、脑等。毒毛花苷K和西地兰仅有5%与血浆蛋白结合，分布同洋地黄毒苷。 生物转化：洋地黄毒苷主要在肝中被肝药酶代谢失活，约有8%转变为地高辛还可继续发挥作用。肝功障碍者或肝药酶抑制剂可升高洋地黄毒苷的血药浓度。而肝药酶诱导剂苯巴比妥、保泰松等因促进洋地黄毒苷的代谢而降低其血药浓度。联合用药时必须注意这一点。地高辛在体内只有20%转化，其余以原形排出。 排泄：洋地黄毒苷主要以代谢物形式从肾排出，也有小部分经肠排出。以原形经肾排出每日约10%，排出后还可经肾小管再吸收入血再发挥作用。约有26%进入肝肠循环，所以洋地黄毒苷作用维持时间长，有蓄积性。 地高辛主要经肾小球滤过和肾小管分泌排出，60%～90%以原形经肾排出。每日排出体内量的1/3。肾功能障碍者或老年人易发生地高辛中毒。 毒毛花苷K和毛花苷C几乎全部以原形经肾排出。 洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C及毒毛花苷K药动学参数见表14-4 表14-4四种强心苷类药物的药动学参数 项目 口服吸收(%) 蛋白结合(%) 肝-肠循环(%) 代谢转化(%) 原形经肾排出(%) 分布容积(L/kg) 半衰期(h) 治疗血浆浓度ng/ml 给药途径 起效时间(h) Tmax（h） 毒性消失时间(d) 作用完全消失时间(d) 全效量(mg) 维持量(mg) 洋地黄毒苷 90～100 97 27 70 10 0.6 5～7d 10～35 口服 2 8～12 3～10 2～3周 0.8～1.2 0.05～0.3 地高辛 60～85 25 7 20 60～90 5.1～8.1 36 0.5～2.0 口服 1～2 4～8 1～2 5～7 0.7～1.2 0.125～0.5 毛花苷C 20～30 ＜20 少 少 90～100 4.4 23 － 静脉注射 10～30min 1～2 1～1.5 4～5 1～1.2 － 毒毛花苷K 2～5 5 少 0 100 － 12～19 － 静脉注射 5～10min 0.5～2 6h 1～3 0.25～0.5 － 【作用与作用机制】 （1）加强心肌收缩力：（正性肌力作用，positive inotropic action）：强心苷有选择性增加心肌收缩力作用，其特点为： ①?? 使心肌纤维收缩力加强，缩短的速度加快，更加敏捷。导致收缩期缩短，舒张期相对延长； ②?? 降低衰竭心脏心肌耗氧量。用药后因心排空完全，室壁张力降低和心率减慢，导致心肌耗氧量降低远远超过因收缩力加强而引起心肌耗氧量增加。 ③?? 增加心输出量，提高工作效率。 强心苷增加心肌收缩力的机制：强心苷可增加心肌细胞内游离的可被利用的Ca2+浓度，Ca2+增加原因现在认为心肌细胞膜上的Na+，K+-ATP酶是强心苷的受体，强心苷与受体结合，抑制酶的活性，使心肌细胞内Na+浓度增加，K+浓度降低，导致Na+外流增多，Ca2内流增加；或Na+内流减少，Ca2外流降低，致使心肌细胞内游离Ca2浓度升高，又进一步促使肌浆网Ca2释放，这样细胞内游离Ca2增多，发挥正性肌力作用 （2）减慢窦性频率和抑制传导作用：强心苷直接抑制感受器Na+，K+-ATP酶，敏化感受器，恢复窦弓反射。导致增强迷走神经活性，降低交感神经和RAAS的活性，从而发挥有利的治疗作用。 （3）其它：强心苷对外周血管有直接收缩作用，而且还间接通过降低交感神经活 性和迷走神经活性升高而使外周血管扩张。因此，外周血管表现轻度扩张，对CHF患者有利。 【适应证】 强心苷主要治疗心力衰竭和某些室上性心律失常。 1．心力衰竭：强心苷对中、重度收缩性心力衰竭患者，应与利尿药合用。中度CHF患者可用地高辛与噻嗪类利尿药及