治疗心血管疾病的药物方法技巧.ppt

治疗心力衰竭的药物;一、概述 心力衰竭（heart failure）是由于心脏在各种病理因素的影响下，心功能降低，收缩功能和舒张功能出现障碍，不能搏出足够必需的血液，以满足机体全部组织器官需要的病理综合征。临床上主要表现为动脉系统缺血，各种组织血液灌流不足，静脉系统表现为肺循环和体循环淤血的症状，又称充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）或心功能不全（cardiac dysfunction）。;（一）心力衰竭的生理和病理生理 心输出量（cardiac output，CO）取决于心率（heart rate,HR）和搏出量（stroke volume，SV），其关系如下： CO＝HR×SV 影响心搏出量的因素有前负荷、后负荷及收缩性。; 前负荷（preload）：是心肌在舒张末期即收缩前所承受的负荷。当前负荷增加时，心室肌纤维的长度和张力也随之增高，故前负荷是容量负荷。心功能不全时，前负荷增加，心肌耗氧量增多。降低前负荷，心肌耗氧量减少，心脏功能改善。前负荷通常以左室舒张末期压力（LVEDP）或左室舒张末期容量（LVEDV）的大小来表示，因后者不易测定，通常以前者来表示。;后负荷（afterload）：当心室收缩时，血液由心室射向动脉系统，心室所承受的外周阻力负荷。CHF时后负荷的增加可明显降低左室的功能。相反，降低后负荷，可明显改善左室的功能。;1．CHF时神经内分泌调节的变化 CHF时，体内神经内分泌调节和心肌组织的自分泌、旁分泌功能的激活，在心肌损伤的初期或超负荷时就已经开始，其变化如下： （1）交感神经的激活：交感神经对血液循环的变化调节比较敏感。在CHF早期，交感神经活性就已升高，血中去甲肾上腺素也随之上升，其与病情严重程度成正相关。交感神经活动增强,使心收缩力增强，心率加快，血管收缩，得以 ;维持血压。这在CHF早期具有代偿意义。但长期激活的结果，导致外周阻力和心肌耗氧量增加，后负荷加重，从而使CHF病情恶化。 （2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotension system ，RAAS）的激活：CHF时RAAS也被激活，其调节比交感神经慢，轻度CHF时，RAAS不被激活。严重心衰时，RAAS才被激活，导致醛固酮分泌增多，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）在血中含量明显升高???进而导 ;致血管收缩，水钠潴留，血压升高，增加心脏前、后负荷。心肌与血管壁局部的RAAS系统通过自分泌与旁分泌产生的AngⅡ激活原癌基因，促进心肌细胞生长，导致心室肥厚与构型重建。同时AngⅡ也促进血管壁增厚，动脉硬化。这在一定时间内，心室壁肥厚起代偿作用，但长期激活的结果，也将导致心脏前、后负荷显著增加，心室壁更加肥厚，代偿失调，心肌收缩力减弱，加重CHF。;（3）精氨酸加压素分泌增多：轻症CHF患者血中精氨酸加压素（AVP）轻度升高，严重CHF者上升更高，高达15～30pg/ml。AVP由AVP 受体(V1)介导，经IP3和DAG而收缩血管（如内脏小动脉、微血管、冠脉血管等）。CHF早期血管收缩有代偿意义，晚期引起血管强烈收缩，增加衰竭心脏负荷，使病情恶化。启发人们用特异的V1受体阻断剂治疗CHF患者，扩张血管，降低衰竭心脏负荷，改善心功能。;（4）心钠肽：近年来许多研究证明，几乎所有各型心脏病的早期内分泌均不正常。主要是心脏自身激素释放增多，心钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）和脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）释放增多，ANP和BNP有扩张血管、排钠利尿作用、拮抗交感神经和RAAS激活等作用，但在严重心衰时，这种抑制作用很难发挥作用，这可能与其半衰期短有关。有研究ANP分解酶抑制剂，可延缓ANP的降解，提高其作用。; （5）内皮素（endothelin，ET）：ET是由血管内皮细胞合成释放,由21个氨基酸组成的肽类化合物。它具有强烈收缩血管、升高血压、加快心率、能促进基因表达和有丝分裂、促进细胞生长繁殖及心血管重构。在CHF、高血压、心肌梗死患者中，ET分泌过多，对患者不利。ET受体拮抗剂波生坦（Bosentan）治疗CHF病人，使平均动脉压、肺动脉压、右房压、肺动脉楔压均明显降低，提高心脏指数。; （6）肿瘤坏死因子（TNF-α）：CHF患者TNF-α增多。临床研究表明，35%～40%的晚期CHF患者体内TNF-α明显升高，最高可达550u/ml。TNF-α具有降低心肌收缩力、促致炎因子和抗体产生、抗肿瘤、调控白细胞炎性聚集、发热等作用。对CHF不利。 最近报道，Enbrel（etanercept）是TNF-α的特异拮抗剂，试用于CHF患者，可降低TNF-