武汉养老服务需求申请表.pdfVIP

附件1 武汉市养老服务需求评估申请表 姓名 性别 □男 □女 评估编号 评估日期 年 月 日 评估原因 □首次评估 □复检评估 □持续评估 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 宗教信仰 □无 □有 社保卡号 □□□□□□□□□ 民 族 □汉族 □少数民族 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中/技校/中专 □大学专科及以上 □不详 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □未说明的婚姻状况 医疗费用 □城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗□ 支付方式 贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他 □ 已享受