精神疾病严重病人送医及强制住院期间医疗费用作业要点.docVIP

附表一 精神疾病嚴重病人強制 基本資料表 醫療機構名稱 醫療機構代碼 請保護病人隱私權 患者姓名 性別 (1男 (2女 出生日期 年 月 日 身分證字號 病歷號碼 戶籍地址 電 話 住所地址 電 話 教育程度 (1未受教育 (2小學 (3中學 (4高中 (5專科 (6大學 (7研究所 (8不詳 (9其他：_____ 婚姻狀況 (1未婚 (2已婚 (3離婚 (4鰥寡 (5同居 (6不詳 保護人姓名 與病人關係 (1監護人 (2配偶 (3父母 (4家屬 (5衛生主管機關指定人 送 醫 者 (可複選) (1警察機關 (2衛生機關 (3社政機關 (4醫療機構 (5.精神復健機構 (6社會福利機構 (7家屬 (8朋友 (9村里鄰長 (10路人 (11其他：______________ 單位主管： 製 表 人： 備註：本表請以網路通報，網址http：//.tw/portal/dt 附表二 （醫 療 機 構 名 稱） □嚴 重 病 人 診 斷 書 □強 制 住 院 診 斷 書 患者姓名 性別 □男 □女 出生日期 年 月 日 身 分 證 字 號 病 歷 號 碼 戶 籍 地 址 電 話 住 所 地 址 電 話 緊 急 聯 絡 人 姓名 關係 電 話 住址 診 斷 病 名 ICD-9CM編號 主要精神症狀 認定係屬嚴重 病人之理由 理由：（可以複選） 以致於： □1.錯亂、朦朧狀態。 □1.無法照顧自己。 □2.妄想、幻覺。 □2.有自傷或傷人之虞。 □3.精神敗壞、退化。 □3.有自傷或傷人行為。 □4.其他（應列明） 基於上述理由，根據精神衛生法第5條第2項規定，病人被認定為嚴重病人。 醫 囑 建議保護期間自即日起 至 年 月 日止，並宜： □1.門診治療／鑑定 □2.住院鑑定 □3.住院治療 本嚴重病人確有全日住院治療(鑑定)之必要，但病人拒絕住院 □依精神衛生法第21條第2項認定有必要強制其住院治療。 □依精神衛生法第23條認定仍有必要強制其繼續住院治療。 所認定之具體理由事證： 建議住院期間自即日起至 年 月 日（以30日為限，期滿應重新鑑定） 保 護 人 □同緊急聯絡人 姓名 關係 電 話 住址 以上病人經診斷屬實特予證明。 精神科 專科醫師 鑑定 專科醫師： （簽章）證書字號： 日期： 年 月 日 精神科 專科醫師 鑑定 專科醫師： （簽章）證書字號： 日期： 年 月 日 備註：1.本表請以網路通報，網址http：//.tw/portal/dt 2.列印2份，分送保護人及併病歷保存。 3.強制住院者應有2位醫師鑑定及簽章，依據之事證要敘明時間、地點及事實。  附表三 繼續強制住院病人通報表 醫療機構名稱 醫療機構代碼 患者姓名 身分證字號 病歷號碼 前次強制住院起迄日期 自 年 月 日起至 年 月 日止 繼續強制住院日期 自 年 月 日起 病 情 摘 要 經治療後，個案仍有下列情形：（可複選） (1.幻聽(自言自語) (9.自我照顧能力差 (2.妄想 (10.社會功能退化 (3.思考鬆散、遲緩 (11.職業功能下降 (4.暴力、攻擊、破壞