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成都建设项目并联竣工验收申请表-成都建委
表一
成都市建筑工程竣工验收申请表
(项目编号 )
项目名称
申请单位
申请时间
注意事项
1、凡联建项目,须由所有联建单位联合申报并加盖公章。
2、凡申请材料使用复印件,应注明原件存放处,并加盖单位公章。
3、建设单位应如实填写,提交有关申请材料,并对申请材料的真实性负责,如由于填写不实而产生的一切后果,均由建设单位负责。
4、该项目如设有消防设施或属危险化学品项目,除表一外,还应分别另填写消防验收申报表(表二),危险化学品建设项目安全许可申请书(表三)。
5、施工许可证及施工图审查意见书(均为复印件)作为本申请表附件。
工程名称 规划许可证编号 工程地址 施工许可证编号 建设单位 联系人 联系电话 组织机构代码 邮编 设计单位 联系人 联系电话 施工单位 联系人 联系电话 监理单位 联系人 联系电话 总建筑面积(m2) 造价 (万元) 层数
(地上/地下) 其中住宅 m2 商场 m2 办公 m2 餐饮 m2 客房 m2 车库 m2 其他 m2 结构类型 建筑高度(m) 建设用地面积(m2) 用途 开工时间 验收时间 造价(万元) 地下室顶板标高与室外地坪标高高差(mm) 技术指标
完成情况 1、容积m2 9、公 厕 m2 有线电视
系统基本
情况 1、社区户数 4、模拟电视频道数
2、系统输出口 5、数字电视频道数
3、系统传输带宽 防雷装置工程内容及简介 1、防雷类别 2、幢数
3、使用功能 修建人防工程情况 是否修建人防工程
是□ 否□ 人防工程建筑面积(m2) 人防工程使用面积
(m2) 环境影响
基本情况 1、项目环境影响评价文件批复批准号
2、是否改变项目使用功能 是□ 否□ 涉水事项建设内容 水土保持设施验收 监理单位名称 验收结论 □通过 □不通过 监测单位名称 验收结论 □通过 □不通过
排水工程验收 主要污染物 □生活 □餐饮 □医药 □工业 □其他 施工造成市政管网损坏或堵塞 □是 □否 污水总排放量
(立方米/日) 接管情况 污水出口(口) 雨水出口(口) 污水排口序号 接管街道名称 出口管径
(毫米) 是否雨污分流 是否经污水预处理设施处理 有无自动检测设备 (重点排污单位) 1 2 3 4 涉外建设项目情况 申请涉
外内容 □房屋外销或出租 □涉外宾馆饭店 □涉外小区 □重要部位 其他:(用文字说明) (在“□”内划“√”) 监控
系统 施工单位 资质等级 生产厂家 设备型号 通 信
系 统 生产厂家 设备型号 卫 星
电 视 生产厂家 设备型号 闭路电视接何网 中心音
响系统 生产厂家 设备型号 备
注
我单位已阅有关注意事项,并承诺对申报材料的真实性及数据的准确性负责,并承担虚、假、瞒报等而产生的全部法律责任。
申请单位盖章:
年 月 日
4
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