南宁时尚·爱地贫救助基金资助申请书.docVIP

南宁“时尚·爱”地贫救助基金资助申请书 患者姓名： 监护人姓名： 与患者关系 通信地址： 市 县 乡（镇） 村 邮编： 治疗医院银行户名： 开户银行： 账号： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 1.南宁“时尚·爱”地贫救助基金资助申请表由南宁市红十字会印制并负责解释； 2.南宁“时尚·爱”地贫救助基金资助对象为具有南宁市户籍、家庭经济困难的重型β地中海贫血患者； 3.已获得中华慈善总会“恩瑞格”援助项目的患者暂不作为资助对象； 4.此次批准的资助仅为2011-2012年度； 5.患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 6.本申报表的递交并不表明肯定获得资助； 7.南宁市红十字会负责所有申报资料的审核和建档工作； 8.通过评定的资助对象名单将在南宁市红十字会网站上公示，请申请人注意查询； 9.最终确定的资助对象由南宁市红十字会寄发《资助告知书》，南宁市红十字会收到“回执”后实施资助； 10.资助以输血方式进行，每次输血量按每十公斤体重一单位滤白细胞红细胞计算，目前只提供0.5、1、1.5、2、2.5和3单位的资助（超过30公斤体重患者按30公斤资助），按申请时体重最近值确定每次援助输血量，年度资助输血次数不超过6次，南宁市红十字会根据输血量将资助款以转账方式转到患者治疗所在医院； 11.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，南宁市红十字会将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 12.获得资助的患者和监护人均有责任和义务为南宁市红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合南宁市红十字会的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患者或监护人签字： 年 月 日 南宁“时尚·爱”地贫救助基金资助申请表 患者姓名 性别 出生年月 民族 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与患者关系 身份证号 工作或学习单位 家 庭 经 济 状 况 户籍性质 A．农业 B．非农业 家庭人口总数 家庭住址 邮 编 家庭电话 手 机 主要收入 来源 家庭年收入 人均年收入 已获得 资助情况 资助项目 名称 资助金额 申请“时尚·爱” 地贫救助基金资助 理由 申请人签名 年 月 日 村（居） 委会 意见 负责人签名： 单位公章 年 月 日 县（区）级红十字会初审意见 负责人签名： 单位公章 年 月 日 市级 红十字会 审批意见 负责人签名： 单位公章 年 月 日 患者医疗情况简述 患者在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 在 医院确诊；现在 医院治疗； 患者是 年 月 日确诊为重型β地中海贫血的； 确诊后分别在 、 、 医院进行治疗； 目前的输血情况如何？ ； 每年系统正规输血的花费是多少？ ； 系统正规输血治疗还需要多少治疗费？ ； 家庭的经济情况如何？