诊断性研究证据的分析与评价黄玉珊井冈山大学循证医学研究中心.pptVIP

联合试验方法 平行(并联)试验 指几个试验中只耍有一个试验阳性即诊断为阳性，即认为有患病的证据 提高了敏感度，减少了漏诊 降低了特异度，提高了误诊 系列(串联)试验 系依次相继的试验，要所有试验皆阳性才能做出诊断。 降低了敏感度，提高了漏诊 提高了特异度，减少了误诊 建议先使用特异度高的试验后做敏感性高的试验 预测值 根据诊断试验的结果来估计患病可能性大小的指标。 该诊断试验结果呈阳性，有目标疾病的概率有多少? 阳性预测值 指试验阳性结果中真正患病的比例 =[a／(a+b)] 阳性预测值= 患病率×敏感率 患病率×敏感率+（1－患病率）×（1－特异率） 指试验阳性结果中真正未患病的比例 诊断性试验－ 金标准- N b+d a+c 合计 c+d d真阴性 c假阴性 a+b b假阳性 a真阳性 诊断性试验+ 合计 金标准+ 阴性预测值 =[d／(c+d)] 阴性预测值= （1-患病率)×特异率 （1 －患病率）×特异率+（1－敏感率）×患病率） 灵敏的试验，阴性预测值越高 特异度越高的试验，阳性预测值越高 患病率对预测值的影响要比敏感度和特异度更为重要 例：己知TT3＜1.2nmol/L对甲状腺功能减退症(甲低)的敏感性为80％，特异性为74％。一名患者根据临床表现估计患甲低的可能性为90％，请计算其阳性预测值及其阴性预测值。 =（1－90%）×74%÷[（1－90%）×74%+（1－80%）×90%]×100% =29% 阳性预测值= 患病率×敏感率 患病率×敏感率+（1－患病率）×（1－特异率） =90%×80%÷[90%×80%+（1－90%）×（1－74%）]×100% =97% 阴性预测值= （1-患病率)×特异率 （1 －患病率）×特异率+（1－敏感率）×患病率） * 诊断性研究证据的分析与评价 黄 玉 珊 井冈山大学循证医学研究中心 按研究问题的不同将证据分类 病因性临床研究证据 诊断性临床研究证据 治疗性临床研究证据 预后性临床研究证据 基本概念 诊断性试验： 循证诊断： 包括：①病史和体检所获得的临床资料；②各种实验室检查；③影像学检查等；④各种器械诊断等⑤各种诊断标准等。 对疾病进行诊断的试验方法 指临床上选用何种诊断试验，采用何种诊断标准用于您所经治的患者，都必须建立在当前最佳研究结果所获得的证据和最佳临床专业知识基础上，使您经治的患者获得最大的利益。 诊断试验的研究与评价的方法学上多数还停留在旧的方法 一个新的诊断试验建立后，主要是“正常人”中建立该试验的正常参考值，然后在一定数量的典型病例中考核其临床诊断价值。 常过高估计诊断试验的敏感度与特异度 癌胚抗原（CEA）用于结肠癌的诊断 中性粒细胞的四唑氮蓝试验（NBT）用于鉴别细菌性败血症和非感染性疾病、病毒性疾病 2、 循证医学实践的五步曲 1、确定拟弄清的问题 人群/病人 干预措施 比较 结局指标 2、全面查找证据 检索策略 电子检索 手工检索 3、严格评价证据 真实性 重要性 适应性 4、做出临床决策 诊断阈值以下：否定该病的诊断 治疗阈值以上：肯定该病的诊断 诊断与治疗阈值之间：建议进一步检查 5、后效评价、与时俱进 Evidence is never enough 不断更新 终身教育 一、提出问题 例：一位十二指肠溃疡的病人，胃镜检查已证实溃疡并发现幽门螺杆菌（Hp）阳性，在给予一周三联的抗Hp治疗后，病人又来求诊，并问医师Hp是否已经根除。考虑到病人并不一定需要再做胃镜了解Hp根除情况，一位医师提出了做13C呼气试验，另一位医师了解到在粪便中检查Hp抗原更方便而且价格便宜。 P I C 诊断Hp感染 对十二指肠溃疡的患者，用13C呼气试验和粪便中Hp抗原的检测来诊断Hp感染哪一个更有效？ 二、用适当的主题词进行计算机资料的检索 “Hp感染”、“诊断试验”和“人类” “13C呼气试验”或“粪便中Hp抗原的检测” 评价诊断性证据真实性的基本原则 1、是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较 2、研究对象是否包括了各种类型病例 3、诊断试验的结果是否影响金标准的应用 4、诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实 肿瘤诊断应选用病理诊断 冠心病应选用冠状动脉造影显示主干狭窄程度＞75％ 胆石症应以手术发现为标准； 铁缺乏症应以骨髓铁染色可染铁消失为标准等 定义: 是指当前为临床医学界公认的可以明确肯定或排除某种疾病最准确、最可靠的诊断方法。 “金标准” 常用的金标准有： 病理学诊断（活组织检查和尸体解剖）、外科手术发现、特殊影像诊断或公认的综合临床诊断标准 金标准选择缺陷实例 该文以免疫荧光技术为金标准，评价PCR技术检测患者宫颈管