ICU医疗护理事项说明查房6月.ppt

ICU 护理查房 机械通气患者护理查房 2015-6-10 重症监护室 周静 * 一般病史 病员胡xx,男，41岁，因“外伤致意识障碍20分钟”（患者因外伤-用钢钎撬重物，钢钎弹起击中颌面部，患者倒下，后脑着地，后出现无意识障碍）于2015年5月21日14:45由急诊科以“重型颅脑损伤”收入我科，病员来时呼之不应，不能回答问题，双瞳等大等圆约5.0mm,对光反射消失。左侧面部从口角延伸至颌下裂伤，边缘极不规则，活动性渗血，下颌骨骨面暴露，无恶心、呕吐、抽搐等现象。 * 入院检查 1.查体： T:36.9℃，P：59次/分,R:15次/分，BP:144/89mmhg,SPO2:94%,GCS:4分。 双肺叩诊清音，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，无抬举样心尖波动。颈阻(-)，颈静脉无露张，颈静回流征阴性。腹部平软，未见胃肠型、蠕动波，未扪及腹部包块，无肌紧张，肝脾未扪及。移动性浊音阴性。肠鸣音稍弱。肛门外生殖器未查。肢体刺痛无反应，四肢肌张力不高，肌力不能查出，双侧病理反射未引出。 2.辅助检查： 急诊颅脑CT: 1、双侧颞叶脑挫伤可能：2、蛛网膜下腔出血：3、脑水肿，不除外脑疝形成可能；4、颅内散在积气；5、双侧额颞顶部薄层硬膜下血肿形成； 其他辅助检查未见明显异常。 * 诊断 1.重症颅脑损伤 2.创伤性休克 3.左侧面部软组织撕裂伤 4.上消化道出血 5.电解质紊乱 6.重度贫血 7.低蛋白血症 治疗 1. 予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，前期予以去甲肾上腺素升压，于5月23日暂停。 2. 脑水肿明显，监测颅内压20-21mmhg，甘露醇脱水降颅内压； 3. 泮托拉唑抑酸，氨甲环酸止血；小牛血清去蛋白、醒脑静营养神经及促醒治疗，头孢呋辛预防感染，（后期应感染原因，改用哌拉西林他唑巴坦-舒普深+万古霉素），输血、输蛋白对症治疗。 * 病情情况 1、入院时间：2015-5-21 14:45 （1）气管插管，呼吸机辅助呼吸，白眉蛇毒血凝酶止血，破伤风抗毒注射；请神经外科会诊，局部清创缝合和加压包扎术； （2）于16:00行术前准备，送病员至手术室，行开颅血肿清除+去骨辦减压术；安置头部血浆引流管，持续颅内压监测，术中测得为19mmhg；于23:31分返回病房。危急值提示，血气分析PH7.22 ，乳酸（LAC）5.6mol/L，快速补液。 2、2015-5-22 血钾6.17mmol/L，血钙1.77mmol/L,凝血功能FIB0.64g/l。血红蛋白59g/l，白蛋白20.7g/l，予以输入新鲜冰冻血浆，悬浮红细胞，人血白蛋白等对症处理，并予以葡萄糖酸钙静滴、碳酸氢钠纠酸。 3、2015-5-22至5月29日 多次复查颅脑CT：目前1、额顶叶、小脑区域脑挫伤并见较大、较多血肿，较前范围无明显增加，水肿更明显。2、、脑水肿较前更明显，脑疝形成不除外。3、额、枕部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。 病情情况 4、2015-5-23 行有创动脉压监测。 5、2015-5-29 患者出现发热症状，监测体温波动在37.5-39oC,予以冰毯亚低温保护脑细胞治疗，目前考虑肺部感染可能性较大，改用哌拉西林他唑巴坦抗感染。 6、2015-5-30 病员持续高热38.4-39.5oC，用舒普深加万古霉素抗感染，并完善腰椎穿刺，送检脑脊。 7、2015-6-2 患者气管插管时间长，短时间内脱机困难，予以行气管切开术。 血气分析结果： 讨论问题： 1、病员为什么脱机困难呢？ 2、脱机过程中又应该注意什么？ 答案大揭秘： 脱机困难原因？ 1、病员意识情况差，脑水肿明显，瞳孔情况是双瞳等大等圆5C--3C---3B---3A的一个过程，呼吸机是病人的生命通道，不易脱管，防止影响呼吸情况，防止呼吸衰竭。 2、病员在术后感染指标一直上升，感染加重明显，抗生素从头孢呋辛---哌拉西林他唑巴坦---舒普深+万古霉素，脱管不利于患者疾病的预后，也不利于病员感染的控制。 3、病员水电解质紊乱及酸碱平衡失调，有创伤性休克，呼吸机能够维持其正常的呼吸状态，是病员气道开放的主要辅助工具。 4、病员带机7天左右，因脑水肿情况，暂不考虑气管切开。 脱机的指征： （1）原发病已基本愈或病情稳定； （2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象； （3）呼吸频率30次/min，潮气量300ml; （4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射； （5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰； （6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2）0.6时，动脉血氧分压（Pa