关于医嘱书写及典型实例.ppt

1 关于医嘱的法律知识 2 一、医嘱和医嘱单的书写内容 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习（或见习）医生填写需代教老师批准审查后方可有效。 3 （一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。 （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。 4 （五）医嘱单种类： 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 3、备用医嘱－－又叫预测医嘱，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。 5 （六）医嘱书写顺序： 1、长期医嘱： 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理 第三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写 6 2、临时医嘱：按处理的时间顺序书写。 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。 7 （七）医嘱单书写要求 ⑴、医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。 ⑵、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。 10 ⑾、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果，用红色＋－号记录在“（）” 中，表示过敏不过敏。两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。 ⑿、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记取消字样。 ⒀、手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用红笔笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。 ⒁、长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。 11 ⒂两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一 种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未 停药物。 ⒃更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。 12 二、医嘱的书写格式 （一）长期医嘱 项目 内容 护理常规 手足外科护理常规 内科护理常规 普通外科护理常规 心外科护理常规 昏迷护理常规 “假体隆乳术后” 护理常规 静脉复合麻醉后护理 13 护理级别 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 *病危或病重通知 告病重 告病危 *隔离种类 呼吸道隔离 眼、鼻、口腔护理（皮肤护理） 床边隔离 14 饮食种类 普食 流质饮食 半流质饮食或半流食 禁食 麻醉清醒6h后改半流质饮食 低盐饮食