医学第3机械通气患者质量典型实例.ppt

未用镇静剂 插管方式 经口插管 未采用适当有效的约束 缺乏有力固定 病人烦躁或意识不清而自主拔管 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉 气管切开导管过短等 拔管危险因素 损伤 再插管困难 再感染 延长住院天数 增加患者花费 导致死亡 拔 管 危 害 1.正确固定气管插管和气管切开导管，每 班检查并及时更换固定用胶布和固定带 2.保持病人脸部的清洁 3.每日检查气管插管的深度 4.对于烦躁和意识不清的病人，应用约束 带约束病人双手 预防拔管的措施 5.呼吸机管道不宜固定过牢 6.加强宣教：对于解释无效有拔管倾 向的病人，应用镇静药、约束上肢、 前胸 7.对每一例UEX分析原因及后果以加强 护理人员的责任心 预防拔管的措施 三、质量安全管理 （一）专业组 （二）护士长访视制度 （三）护士长带班制 （四）危重患者亚类管理 （五）安全目标管理 （六）记录书写管理 重病人护理质量 重病人特点：病情危急多变，护理过程复杂，其家属情绪急躁,医学知识缺乏，期望值高，成为医疗纠纷的高发群体，多数较大的医疗纠纷都发生在危重病人身上，故危重病人护理质量是护理质量管理的重点与难点。 专业组成立背景 护士素质的提升、专业知识、技术含金 量增加——护理人员专业化行为能力 护理人员所具备的职业素质和专业技能，与护理专业特定行为或行为标准的吻合程度 专业组成立背景 2003年ICU和CCU首批被认证为北京地区 ICU专科护士临床教学基地 2006年RICU、急诊被认证 病房 床位数 护士人数 专科护士 ICU 20 56 7 RICU 12 30 7 CCU 16 21 5 机械通气患者的质量管理 北京大学第三医院 　 张会芝 一、人工气道管理（重点） 二、非计划性拔管预防 三、质量安全的管理（重点） 四、文字书写管理 内 容 安 排 人工气道(artificial airway)是指将一导管经口 /鼻或气管切开插入气管内 建立的气体通道 一、人工气道管理（重点） Artificial Airway Management （一）人工气道的固定 （二）气囊的管理 （三）气道湿化 （四）分泌物吸引 （五）预防肺部感染 人工气道管理内容 气囊的作用 密闭固定气道 保证潮气量的供给 防止口腔和胃内容物的误吸 （二）气囊的管理(cuff caring) ?????? 目前临床多采用高容量低压气囊理想的气囊压力应小于毛细血管灌注压(25cmH2O) 气 囊 压 力 每4-8小时监测气囊压力 进食前监测气囊压力 病人咳嗽时、气道痉挛时 不要测压 气 囊 监 测 最小闭合技术：即气囊充气后，气时恰好无气体漏出 方法：注气 听漏气声 再抽气(0.25-0.5ml) 再听漏气声 再注气(0.25－0.5ml) 听不到漏气声为止 气 囊 充 气 量 利用气囊测压表 可以科学的为机 械通气病人气囊 充气、放气，保 证了护理工作的 准确性 气囊压力表测压 （三）人工气道的湿化 artificial airway humidification ??? 保持呼吸道的湿度和温度 稀释呼吸道分泌物，易于吸引 人工气道湿化的目的 温度设置 32-37℃ 相对湿度 95%-100% 湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水 湿化量 24小时不少于250ml 加热湿化器 雾 化 吸 入 原则：小雾量、短时间、间歇雾 化法 原理：射流原理 常用药物：糜蛋白酶、庆大霉素等 雾化吸入注意事项 无菌操作 雾化器安装在呼吸机送气管路上 剩余雾化液及时处理 及时观察雾化效果 吸痰的意义 清除大气道分泌物，防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减少小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 流取痰标本，有利于痰液性质的观察 和细菌培养的准确性 （四）分泌物吸引(suction) 吸痰指征 正常听力距病人50cm左右听 痰鸣音 呼吸机高压报警 听诊有痰鸣音 患者要求吸痰 吸 痰 压 力 机械通气病人护理中,安全有 效吸痰的负压范围是 10.7kPa-16.0kPa 美国呼吸治疗协会2004年临 床实践指南,提到成人适合的 负压范围是13.3kPa-20.0kPa 痰液粘稠度判断 Ⅰ度稀痰 如米汤或白色泡沫样 Ⅱ度中度粘痰 较Ⅰ度粘稠 Ⅲ度重度粘痰 明显粘稠呈黄色 提示：应加强气道湿化 （