医疗护理事项说明和查房-王婷.ppt

Nursing Rounds护理查房 北8病区 王婷 查房目的 掌握服用激素的副作用 及注意事项 掌握肾病综合症的表现及相关并发症 探讨如何提高患者依从性 查房内容 病情介绍 一般资料 姓名： 性别：男 年龄：37岁 入院日期： 2015-02-10 入院诊断：因“右眼视物不清、发红胀痛一周，加重两天 ”由门诊拟“中医：右眼风赤疮痍（热毒壅盛证）；西医：1右眼睑带状疱疹 2右眼带状疱疹性角结膜炎收住入院。 发病史 患者于2月2日无明显诱因出现右眼视物不清，发红胀痛，来我院诊断为“右眼巩膜炎”，予典必殊点眼，自觉右眼视物模糊疼痛加重，2月5日出现右眼眼睑肿胀，伴随皮肤表面水泡簇生，2月7日去皮肤科诊断为“右侧面部带状疱疹”，予更替洛韦注射液静滴、弥可保口服，2月8日自觉右眼胀疼加剧，至我院测量右眼眼压为48mmhg，遂收住入院。 现病史 右眼视物不清，发红胀痛，无畏光流泪，无分泌物增多、无视物变形，纳可，二便调，夜寐安 体格检查 入院第2日： 自觉右眼及面部症状减轻，视力：右眼0.6，左眼1.0，右眼上睑、额部皮肤红肿减轻，边境清晰，皮肤表面可见较多水泡，结膜混合型充血++，角膜颞侧上皮细胞成簇小片状糜烂，基质无明显水肿，KP++，前房深度正常，房水浑浊++，眼压：右眼12mmhg，左眼16mmhg 体格检查 入院第3日 自觉右眼及面部症状明显减轻，视力：右眼1.0，左眼1.0，右眼上睑、额部皮肤红肿减轻，皮肤表面水泡内液体吸收，部分结痂愈合，结膜混合型充血+，角膜上皮糜烂部分愈合，基质无明显水肿，KP++，前房深度正常，房水浑浊++，眼压：右眼10mmhg，左眼14mmhg 实验室指标 日期 WBC RBC HB 血小板 尿蛋白 尿隐血 尿白细胞　 凝血　 07.16晨 9.20 2.31 66 264 + + 82 1100 07.16晚 10.10 2.77 77 293 / 40.9 82 1500 03.11 416 / 564 124 12.16 / 78.5 1900 03.15 313 18.1 300.5 122 / / 75 3300 03.21 / / 101 / 7.3 46.4 74 1500 实验室及其他检查 双肾B超示：左肾大小为13.3cm*7.0cm，右肾大小为12.7cm*6.8cm，双肾增大，形态饱满，肾皮质回声增强，双肾实质性损伤。 中医辨证 患者，男性，因“右眼视物不清、发红胀痛1周加重2天”入院，辨病当属祖国医学“风赤疮痍”范畴，证属“热毒壅盛”。患者目睛感染风热毒邪，郁而化火，灼伤目睛及眼部皮肤，故为本病。患者舌质红，苔黄，脉数，四诊合参，本病病位在肝、目窍，病性为实。 诊断 中医：右眼风赤疮痍（热毒壅盛） 西医： 1、右眼睑带状疱疹 2、右眼带状疱疹性角结膜炎 查房内容 诊疗进程 入院当日： 眼科护理常规，2级护理，普通饮食 完善辅助检查，明确诊断 静滴丽科伟、重组人干扰素a2b凝胶（尤靖安）外涂及丽科明点眼bid抗病毒治疗 静滴地塞米松及典必殊点眼激素治疗 美开朗、派立明点眼降眼压 中药煎剂口服以清热解毒 口服弥可保营养神经缓解疼痛 口服奥克和补达秀预防激素副作用 诊疗进程 入院第2日： 停派立明点眼降眼压 丽科明点眼bid改为qid 干扰素a-2b滴眼液（安达芬）点眼 入院第3日： 停美开朗点眼降眼压 停静滴地塞米松改为口服泼尼松30mgqd 查房内容 护理诊断 疼痛 感觉紊乱：视力下降 护 理 诊 断 及 护 理 措 施 护 理 措 施 护理诊断 体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压降低有关 监测体重、体位护理 控制水盐摄入 准确记录出入液量 利尿剂使用护理 补充胶体 预期目标： 预期目标 护 理 诊 断 及 护 理 措 施 护 理 措 施 护理诊断 营养不足：低于机体需要量 与大量蛋白的丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸收障碍有关 鼓励患者进食优质蛋白 血浆白蛋白 适当活动,增进食欲 少量多餐，色香味搭配 预期目标 护 理 诊 断 及 护 理 措 施 护 理 措 施 护理诊断 有感染的危险：与机体抵抗力低，应用激素等有关。 开窗通风、紫外线消毒 减少人员探视、防止交叉感染 保护性隔离 注意个人卫生 预期目标 护 理 诊 断 及 护 理 措 施 护 理 措 施 护理诊断 皮肤完整性受损的危险：与患者水肿、长期卧床，皮肤抵抗力降低有关。 保持皮肤清洁干燥。 定时翻身。 保持床单位整洁，定期更换病员服。 预期目标 护 理 诊 断 及 护 理 措 施 护 理 措 施 护理诊断 焦虑：与病程迁延反复，疾病预后不容乐观等有关。 给予