医疗护理事项说明文书书写讲稿.ppt

护理文书书写 主要内容 一、体温单汇制 1．体温画法 2．尾栏填写 二、危重患者记录要求 三、 特殊治疗患者记录要求 四、心电监护记录要求 五、 血糖监测记录要求 1．体温画法 如病人外出，不能在体温单上写“外出”，病人回病室后及时补测并绘制。 如特殊情况病人请假不回病室，则用蓝笔在37℃横线下方相应时间格内划“△”符号。 1．体温画法 一般住院病人每天测量体温、脉搏、呼吸各1次 新入院病人每天测量体温、脉搏、呼吸各3次，血压1次 1．体温画法 体温超过37.5℃发热病人每天测量体温4次，连续测量3天。特殊病人按专科护理常规及医嘱处理。 体温超过38.7℃采取降温措施，一般30分钟后测体温，画在同一时间纵格内，多次降温后的结果，受体温单记录空间的限制，将体温的变化情况记录在体温单特殊护理记录单。 注意画下个时间体温时要删除降温 高热体温的绘制方法： 2．尾栏填写 按医嘱记录24小时出入量，液体入量填写在相应格内，入院当天液体出入量记录：量/时间。大便次数及量的记录；次数/量。 大、小便记录前24小时的次数。 2．尾栏填写 灌肠用“E”表示。如；1/E表示灌肠一次，1 1/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后大便多次。 若需记录大便量时，记录方法：次数/量。 小便失禁时以“*”表示。导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。 二、危重患者记录要求 按医嘱要求及时、详细记录出入量。 入量栏目记录每餐食物、食物含水量及每次饮水量准确记录实入量。准确记录相应时间的输液及输血量。 各种出量除记录量外，仍须将其颜色、性质记录在病情栏内。 二、危重患者记录要求 生命体征每4小时测量记录1次或按医嘱要求测量，体温若无变化时至少每日测量4次。 病情栏目记录病人客观病情变化、采取的护理措施及效果。 每个护理班次至少记录一次，病情有特殊变化时，及时记录。