医疗护理事项说明文书写作规范要求.ppt

（7）身高 ①单位：厘米（cm）。 ②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。 三、 医嘱单记录要求 1. 护士执行长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，并执行双签名制。若为阳性结果，“+”用红笔表示。 3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。注明执行时间并签名。 【填写说明】 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名。 （一） 长期医嘱单 （二） 临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图、各项化验、腹腰穿等），护士不必填写（填写护理记录）。若医生重整，重整部分的长期医嘱护士不必签名。但需在重整医生签名后核对护士签名。 四、护理记录单书写要求 1. 适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。 2. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 3. 病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。 5. 每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔在时间和量对应的地方上、下划线标识（如 7:00~ 7:00 24h总入量2500 24h总出量2660 ），于末栏签全名，然后记录在体温单上。 6. 抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。并注明补记抢救记录。 7. 病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。 8.病情稳定的一般患者的护理记录，原则上不做要求，但一级护理、新入院、有病情变化、有特殊治疗或处理的患者心须书写。 【填写说明】 （一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断 （二）项目内容 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。 2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位 4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者可同时记录脉率和心率。 5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。如有上述情况则要在病情观察栏内说明。 10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（记录妥善固定，防止脱落，扭曲） 11.病情观察及措施。记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施和效果等（以P、I、O形式描述）。根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。记录时间应当具体到分钟。（以P、I、O形式描述）：P：病人体温39℃，主诉身热、无汗出、全身无力。I：汇报医生，遵医嘱肌注复方氨基比林2ML，嘱多饮开水，温水擦浴。（过30分后）O：测体温38.5℃，患者主诉身热好转，汗出较多，嘱及时更换内衣裤，多饮开水。 * * * * * * 护理文书书写规范及要