医疗护理事项说明文书写作规范要求.ppt

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医疗护理事项说明文书写作规范要求.ppt

(7)身高 ①单位:厘米(cm)。 ②记录频次:新入院患者当日测量身高并记录,余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。 三、 医嘱单记录要求 1. 护士执行长期医嘱应在医嘱单上签全名,执行临时医嘱后及时签上全名及时间 2.医嘱有药物过敏试验者,应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上,并执行双签名制。若为阳性结果,“+”用红笔表示。 3.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。注明执行时间并签名。 【填写说明】 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名。 (一) 长期医嘱单 (二) 临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱(心电图、各项化验、腹腰穿等),护士不必填写(填写护理记录)。若医生重整,重整部分的长期医嘱护士不必签名。但需在重整医生签名后核对护士签名。 四、护理记录单书写要求 1. 适用范围:病重、病危患者,病情发生变化、需要监护的患者。 2. 病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。 3. 病重(病危)患者护理记录内容包括:患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号(或病案号)、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原则。 4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。 5. 每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上,不足24小时按实际时间书写,用红笔在时间和量对应的地方上、下划线标识(如 7:00~ 7:00 24h总入量2500 24h总出量2660 ),于末栏签全名,然后记录在体温单上。 6. 抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录,内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。并注明补记抢救记录。 7. 病重(病危)患者出院、转入、转出科室应记录。 8.病情稳定的一般患者的护理记录,原则上不做要求,但一级护理、新入院、有病情变化、有特殊治疗或处理的患者心须书写。 【填写说明】 (一)楣栏:包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断 (二)项目内容 1.出、入量,单位为毫升(ml)。入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物(折算成含水量ml)和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录,注明出、入量的具体时间,每班小结一次,记录在病情观察栏内。 2.意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 3.体温(T),单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位 4.脉搏(P)/心率(HR),单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位,脉搏短绌者可同时记录脉率和心率。 5.呼吸(R),单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 6.血压(BP),单位为毫米汞柱(mmHg)。直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度,单位为%。根据实际填写数值,不需要填写数据单位。 8.吸氧,单位为升/分(L/min)。并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。 9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。如有上述情况则要在病情观察栏内说明。 10.管路护理。根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。(记录妥善固定,防止脱落,扭曲) 11.病情观察及措施。记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施和效果等(以P、I、O形式描述)。根据患者情况决定记录频次,病情变化随时记录,病情稳定后每班至少记录1次。记录时间应当具体到分钟。(以P、I、O形式描述):P:病人体温39℃,主诉身热、无汗出、全身无力。I:汇报医生,遵医嘱肌注复方氨基比林2ML,嘱多饮开水,温水擦浴。(过30分后)O:测体温38.5℃,患者主诉身热好转,汗出较多,嘱及时更换内衣裤,多饮开水。 * * * * * * 护理文书书写规范及要

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