医疗护理事项说明文件书写基本要求.ppt

护理文件书写基本要求; 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。;是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 是医疗文书的重要组成部分 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 是护理质量的重要内容 是教学、科研的重要资料; 卫生部《关于印发 病历书写基本规范的通知》;护士需书写的文书;体温单;1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用碳素笔 填写，字迹清晰。各楣栏项目应填写齐全。;⑴体温曲线用温脉笔或蓝色水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“● ”表示口温。 ⑵?每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单35~42℃之间，相邻温度用蓝线相连，前后两次体温在同一平行线上可以不连接。? (3)体温不升，在35℃线处用蓝笔画一“●”表示，并在蓝点处画向下箭头“↓”长度不超过两小格，并与相邻温度相连。;（4）降温后的体温以红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次所试体温应与降温前体温相连。 （5）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录中，并记录于交接班本内。 备注：体温记录单保存3个月? ;（6）复试：体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号右上方用蓝笔写上 一小英文字母“v” ?，表示核实过。 （7）因病情需要，需2小时测量体温者，所测得的数据记录在特别护理记录单上。 ;（8）常规体温每日14:00测试1次。新入院患者每日6:00、14:00各测试一次，连续测3天，如体温正常改为每日一次直至出院。手术患者6:00、10:00、14:00、18:00各测试一次，连续3天，如正常改为每日1次。发热体温≥37.5℃每日测体温4次（同手术患者）；体温在38.5℃以上者每日测体温6次，即2:00、6:00、10:00、14:00、18:00、22.00各测试一次，体温正常3天后改为每日一次。;⑴脉搏用红点“● ”表示，每小格为4次/分，相邻脉搏用红线相连，在同一水平线上可不连接。 ⑵脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温标志外画一??圈，如“ ” ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏，心率以红圈“ ○ ”表示，相邻心率用红线相连，在心率和脉率两曲线之间用红色笔画线构成封闭图像。;;; ;;;体温单书写要求;1.体温单眉栏填写齐全、准确。 2.顶栏填写符合要求，有住院日数、年、月、日。 3.体温单40~42℃之间内容填写齐全，正确无误。 4.曲线绘制点圆线直、粗细均匀，次数符合要求。并与原始数据符合。 5.呼吸记录符合要求。;6.血压记录符合要求。 7.大便记录符合要求，正确无误。 8.体重记录符合要求。 9.出入量记录符合要求，与24小时出入量记录相一致。 10.术后天数记录准确无误。 11.体温单整体页面清洁整齐，内容无涂改、无缺项漏页，填写项目齐全。;体温单.xls桌面\体温单.xls;长期医嘱;1.眉栏填写齐全无漏项，字迹正规、清晰可辨。 2.医嘱处理及时、准确。 3.页面清洁整齐、内容无涂改和刀刮痕迹。 4.按要求签全名，签名正规，清晰可辨。 5.药物过敏试验结果记录正确。 6.医嘱及执行时间的写法，以24小时计，如上午9时-9:00；晚上9时---21:00；午夜12时候为次日，如12时5分—0:05 ;1.医嘱必须经医生签名后方为有效。 2.一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补录医嘱。 3.医嘱需每班、每日核对，每周总核对，查对后签名。 4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消”，并由医生用蓝色水笔签全名。 6.转科患者的医嘱必须经过本科室医生重整后方可执行。;;（1）眉栏内容包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、 年份。 （2）项目内容包括：日期、时间，生命体征，瞳孔，氧分压，给氧流量，专科项目，特殊给药，病情及护理措施，护士签名。;（1）用蓝黑笔填写眉栏各空白项目，不得有空项、漏项 （2）护理记录应客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。 （3）日间用蓝墨水笔记录，夜间用红墨水笔。 （4）及时准确记录患者的生命体征、出入量，计量单位应写在标题栏内，记录栏内只填数字。 （5）意识、瞳孔的观察记录应按照特记单底栏备注要求使用正确符号表示。;记录要求;（6）病情及护理栏内要详细记录患者病情的客观动态变化、护理措施以及实施效果，如主诉、生命体征变